单病种（病种组）费用数据可视化实时控制系统的应用与深化

张庆红 严 娟 赵 勉 段玉玉 徐美瑾 徐文雅 赵自珍

(1南京鼓楼医院医保办 南京 210008；2中国社会保障学会医疗保障专委会 北京 100011)

1 引言

在医疗保险由高速发展转向高质量发展的背景下，如何规范和加强医疗保险医疗服务管理，兼顾“医、保、患”三方利益，合理控制医疗费用增长，减少医疗资源浪费，已成为医院面临的重要课题。

2015年11月1日，南京市启动基本医疗保险按病种付费方式。医保支付方式改革使公立医院面临着医疗保险医疗费用控制指标压力，由于医院临床工作繁忙，缺乏主动控费意识，导致超控制指标的情况时有发生。为改变这一状况，医院必须充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，依靠大数据支撑，完善内部管理及经济结构，强化对医务人员的医疗质量监管。

2018年4月，南京市鼓楼医院由医保办牵头，协同院信息科、结账科、经管科、医务处、住院管理中心，成立单病种专项小组，并积极与市医保中心沟通配合，于2018年10月底构建了单病种（病种组）费用数据可视化实时控制系统。同时，优化了医保管理流程，实现了管理模式的创新，加强了医保对医疗服务行为的监督制约作用，更好地维护了医保基金安全。

2 单病种（病种组）实时控制系统功能介绍

单病种（病种组）实时控制系统包括以下五大功能模块。

2.1 信息维护模块设计

首先对病种名称、单病种定额、ICD-10疾病诊断码、手术方式等基础信息进行维护。38个类别的病种实际对应了临床100多个手术或诊疗收费物价项目，通过系统中每一类别病种相应的手术或诊疗物价收费编码进行筛选，判断是否入选按病种付费结算。疾病诊断码的标准化是病种信息维护的重要环节，编码人员和临床医师需不断协调沟通，以保证诊断编码和手术操作编码的准确性与一致性。

2.2 准入管理模块设计

开通电子住院单与单病种（病种组）程序自动关联功能。电子住院单系统上线前，医保办即组织医务处、住院管理中心、信息科等部门商榷，在医生工作站入院诊断录入中新增病人身份选项功能，如果病人身份为医保待办、市职工医保、市城乡居民医保其中之一的，则电子住院单系统自动与单病种（病种组）程序进行关联。系统根据入院诊断，判断其对应的单病种名称，并自动匹配该病种的费用标准，在医生工作站右下角跳出“单病种入组提醒”对话框。

2.3 费用预警模块设计

经筛选进入单病种（病种组）管理的病例，在电子病历系统病区床位视图中增加单病种标识，住院医嘱管理界面增设消息提醒框，提示单病种入组信息。同时，该界面实时提示单病种的名称、限额和余额，并可根据已发生费用实时更新已发生总额与节超额。

2.4 退出管理模块设计

对部分有严重合并症或并发症的病种，且治疗合并症、并发症的费用超过该病种定额支付标准40%以上，即符合医保退出按病种付费结算的条件。届时，住院医嘱管理界面即弹出“超限提醒”对话框，提示医生该病人已产生费用超过单病种最高限额的140%，必须录入超限理由，申请退出单病种结算。

2.5 报表查询模块设计

单病种（病种组）控制系统保存病例的费用数据和申诉信息，逐月生成报表，病区和医保办可自行调阅，对费用结构进行统计分析。

3 优化单病种管理流程

3.1 结合临床路径管理，探索单病种标准化治疗方案

结合临床路径及医保单病种支付定额，运用专家论证、大数据分析等方法制定标准化治疗方案。协助医务人员根据患者实际情况，为其选择合适的治疗方案和相应的费用等级，量化临床检查、治疗、用药等，实现控制医疗费用上涨、减轻患者经济负担的控费目标。

3.2 加强合理用药管理

将前置审方系统与患者信息相结合，对药物的相互作用、配伍禁忌、重复用药、超适应症等潜在不合理用药情况进行系统干预，对市医保设定适应症限制的药品进行双码管理。涉及不合理用药或不符合适应症限制的情况，均以弹出对话框的形式告知临床医师促其修正，从而达到提高合理用药水平、节约医疗资源以及控费的目的。

3.3 增设“医保待办”身份

对于患者有医保卡但入院时未携带或入院诊断疑似涉及工伤、第三方责任等不属于基本医疗保险支付范围的情况，医院自建“医保待办”身份。该身份在住院医嘱管理界面参照医保药品、耗材目录库提示适应症及自付比例，符合单病种入组即纳入单病种实时控制系统。

3.4 推行人脸识别系统与医保脱卡支付

打破传统就医模式，开发“人脸识别系统”，将采集的患者信息及照片，共享至门诊与住院系统，保障符合单病种条件的医保患者人、卡、证完全相符。此外，与市智慧医疗自主研发医保脱卡支付平台合作，为患者提供手机自助缴费服务及信息查询服务。

表1 单病种实时控制系统上线前后肺癌（腔镜手术）费用数据变化

表2 单病种实时控制系统上线前后乳房良性肿瘤（单侧）费用数据变化

4 单病种（病种组）实时控制系统的应用价值与实施成效

4.1 医保管理智能化，有效控制医疗成本

以信息化为载体，构建单病种（病种组）费用数据可视化实时控制系统，解决了传统单病种管理模式中存在的流程繁琐、信息集成度低、人工依赖性强等问题。将单病种的事后反馈提至事前、事中管控，实时反馈退出单病种理由，降低运营成本，提高管理效率。

4.2 规范诊疗行为，构建医生间良性激励机制

利用单病种（病种组）实时控制系统实现了医学临床路径管理与费用数据指标分析的有机结合，进而对临床科室的收治能力、收治质量和水平进行科学评估和相关性分析，从而判断其医疗费用发生的合理性。逐步将医疗保险对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，同时在医生间形成良性竞争，推动专科病区从技术层面不断优化治疗方案和诊疗手段。

4.3 医院单病种控费效果显著

本文以南京市医保下达至医院的单病种费用数据为原始数据，采用比较分析法，对数据加以筛选和整理，最终选取2018年一季度（系统上线前）和2019年一季度（系统上线后）肺癌（腔镜手术）、乳房良性肿瘤（单侧）两个单病种的费用数据为观测值。由表1、表2可知，单病种实时控制系统上线后，单病种费用控制效果明显。

2019年一季度肺癌（腔镜手术）人次为69，与上年同期的47人次相比显著增加，医保范围内均次费用实际值为52029.61元，比上年同期下降了776.90元，远低于其支付标准56800元。

2019年一季度乳房良性肿瘤（单侧）医保范围内均次费用为7023.78元，比上年同期下降了612.35元，与其支付标准7100元相比实现了转亏为盈。

5 存在问题及改进思考

5.1 存在问题

一是由于我国制定和发布的各类诊疗规范还未形成体系，“政出多门”“门派自立”现象影响了诊疗诊断标准的权威性和公允性。二是运用诊疗诊断标准化和数据可视化的管理模式，容易导致医疗机构各科室价值取向偏重“以收定医”，影响患者的医疗保障权益。三是由于临床医师治疗经验的差异性和路径依赖，以及医疗服务质量考核评价机制的缺位，会出现实际应用与管理目标的偏离。

5.2 改进思考

一是要建立实施效果跟踪评估机制，客观分析出现的问题，并不断进行纠偏、校正、优化。通过总结经验，形成专家共识，提高诊疗诊断标准应用强度，让医保从粗放管理转向精细化管理和内涵发展，为国家顶层设计提供思路方法。

二是要科学处理好医疗服务效果与医保基金使用效率的关系，防止运用诊疗诊断标准化和数据可视化管理过程中一味追求效益导致医疗行为的扭曲。要有可评估、可追溯、可优化的管理机制，促进形成合理施治、群众受益、成本可控的医疗保障生态圈。

三是要运用好诊疗诊断标准化和数据可视化，为医技人员掌握新理论、新知识、新技术和新方法提供一种现代学习方式，使其不断提高专业能力和服务水平，保证医疗质量，使人民群众在医疗服务中有更好的获得感和安全感。