全民健康覆盖视角下农村贫困人群医疗服务需求和医疗救助研究

郑明慧 蒋俊男 项 莉

（华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 武汉 430030）

2010年，世界卫生组织倡导各国开展全民健康覆盖（Universal Health Coverage,UHC），即所有人都应获得他们需要的卫生服务，且无遭受经济损失或陷入贫困的风险[1]。其关键问题是解决弱势群体和经济欠发达地区的健康问题。我国农村是经济欠发达地区，存在不少困难群众。加上医疗费用不断上涨，农民因病致贫、因病返贫的现象加重，尤以贫困农民最为突出[2]。2017年2月28日，国家统计局发布的《2016年国民经济和社会发展统计公报》指出，2016年我国农村贫困人口为4335万人[3]，农村贫困问题和因病致贫返贫现象不容忽视。

一直以来，医疗救助制度被认为是健康保障的“最后防线”，是防止困难群众因病致贫和因病返贫的重要制度设计，是现代社会反贫困和贫困治理不可或缺的重要组成部分[4,5]。但是由于健康状况和经济原因，作为常规救助对象的贫困人群，其医疗服务需求和普通人群可能存在较大差异，不从其医疗服务需求出发的医疗救助政策可能对这部分人群的减贫效果有限。贫困人群的医疗服务需求和救助现状亟待研究。本研究从UHC视角对湖北省A市农村贫困人群住院服务需求和救助情况进行分析，为完善医疗救助政策提供依据。

1 方法

1.1 资料来源

通过机构调查获得A地经济水平、补偿基本政策、大病医疗救助基金、救助政策及实施情况。通过新农合和大病医疗保险信息系统获得2014-2016年该地区新农合统计报表。通过民政系统获得2014-2016年当地低保人员医疗救助数据库和统计报表。从中提取住院费用、医保补偿、救助金额、自付费用等变量。

1.2 数据分析

WHO在《2010世界卫生报告--卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》中提出，UHC应该包括服务覆盖和费用覆盖。本研究基于这两个维度，对城乡低保人员医疗救助情况进行分析。其中服务覆盖指标为救助对象保险目录外费用占比；费用覆盖指标包括救助金额占医疗总费用比例、自负费用占医疗总费用比例等。

本文将农村贫困人口界定为农村低保和农村五保（农村低收入人群），即常规救助对象，具体身份属性以当地民政系统资料为准。本研究采用描述性研究对基本情况进行描述，运用T检验与秩和检验对贫困人群和全人群住院医疗服务需求以及保障水平进行比较。同时，收集当地贫困患者和全人群住院疾病诊断前十的疾病类型及其占总就诊次数的比例，分析贫困患者的疾病特点。采用Excel 2016对数据汇总整理、Stata1 2.0进行统计分析。

2 结果

2.1 湖北省A地医疗救助政策

当地民政采取县级统筹,对贫困人群按费用进行医疗救助（见表1）。其中救助目录和当地新农合目录保持一致。当地民政针对贫困人群的医疗费用采取分段救助，不超过大病保险起付标准的部分，按70%救助。同时设置救助封顶线，最高为2万元。县内定点医疗机构就医的贫困户可以进行医中救助，在患者出院时实时结算；对于县外就医的患者进行医后救助，患者出院后提供相关材料，工作人员审核后再进行救助。

2.2 服务覆盖

A地2014年农村贫困患者的医保目录外费用占自付费用的53.51%，2016年该比例增长到64.22%，同时间段全人群目录外费用占比为35.91%。在2014-2016年三年内，和全人群相比，贫困人口的目录外费用占比更高（见图1）。

2.3 费用覆盖

2014-2016年该地区贫困人群的医疗保障比例逐渐上升，自付费用逐渐下降，由2014年的1497元下降到2016年的1171元。2016年该地农村贫困人口的次均住院总费用为5302元，略高于全人群（4962元）。其中医保补偿金额占比为63.05%，明显高于全人群（50.67%）。加上救助，2016年农村贫困人群的次均自付费用为1171元，约占全人群自付费用的一半（2417元）（见表2）。

表1 2016年A地医疗救助政策

2016年县外就诊的贫困人群的次均住院总费用高达53647元，是县内住院的10倍以上。住院总费用中医保目录外费用比例为30.45%，远高于县内住院患者（7.91%）。县外住院患者的自付费用较高，为22976元，自付费用占比为42.83%，远超过县内就医的贫困患者（14.08%）。两组患者医保目录外费用占自付费用比例均超过50%，县外也是显著高于县内（见表3）。

2.4 疾病构成分析

该地区2016年贫困人群住院占比最高的疾病为尿毒症，为7.79%。恶性肿瘤住院占比为4.93%，排名第二。与之相比，全人群的恶性肿瘤住院占比为1.39%，排名第九（见表4）。贫困人群和全人群住院疾病构成比存在较大差异。

3 讨论

3.1 农村贫困住院患者医保目录外费用占比较高

本研究发现农村贫困人口的自付费用中，医保目录外费用占比超过一半。这与当地的救助政策有关。当地救助范围局限于当地的基本医保目录，并未扩展服务包范围。而农村贫困住院患者由于疾病分布特点，很多药品均不属于报销目录。A地的医保报销比和医疗救助比例均较高，但是这部分目录外的费用仍然无法被医疗救助所覆盖。随着各地区逐渐对贫困人群取消医疗救助起付线、提高救助比例和封顶线[6,7]，政策范围内的医疗救助比逐渐增加，但是对于贫困人群来说，医保目录外费用仍然是不可忽视的经济负担。

图1 2014-2016年A地农村贫困居民医保目录外费用占比

表2 A地2014-2016年农村贫困居民和全人群医疗救助情况

表3 A地2016年农村贫困居民县内县外住院卫生服务需求及救助情况

3.2 农村贫困人口县外就医负担较重

本研究发现，和全人群相比，合规合理的县外就诊患者其总医疗费用明显高于县内就医。这是因为：第一，县外医疗机构大部分都是地市级和省会城市医疗机构，医疗费用水平较高。第二，与贫困人群疾病特点有关，贫困人群健康状况较差，尿毒症、恶性肿瘤、脑梗塞等重大疾病患者较多。卓凤娟等学者也发现，贫困居民的主要卫生问题为大病，占比高达12.45%[8]。这类疾病病情复杂，且费用水平更高[9]。

表4 A地2016年农村贫困居民和全人群住院疾病诊断排名及占比

但在高昂的医疗总费用水平下，由于目录外费用不能报销，县内县外就医的医疗救助政策也并无差异，因此县外就医患者的自付费用负担加重。县外就医贫困患者的自付费用高达22976元，而当地2016年农村居民可支配收入仅为15462元，贫困患者的家庭收入更低，这对贫困患者造成极大的经济负担。

同时，与县内就医的医中救助不同，由于信息系统限制，救助对象到县外医疗机构住院治疗实行医后救助。需要通过个人申请、调查审核、公示等一系列繁琐、耗时的程序才能获得医疗救助。这部分患者需要预先垫付医疗费用，对患者贫困的家庭状况带来了极大挑战，导致部分救助对象尤其是偏远农村地区的贫困人口因难以及时获得救助而延误病情或放弃治疗。除此之外，县外就医患者还需要承担交通、食宿以及家属照料带来的误工损失等费用，进一步增加了患者的经济负担。

4 建议

4.1 针对贫困人群拓宽医疗救助目录

医疗救助是政府对因患病而无经济能力诊治的贫困人群，实施专项帮助和资金资助的一种医疗保障制度[10]。其具有鲜明的社会政策托底属性，承担贫困人群医疗费用“兜底”的功能[11]。地方政府应该在提高救助比例的基础上，适当拓宽医疗救助范围，组织专家对贫困患者医保目录外费用进行合理认定。对于合理使用的医保目录外费用按照目录内标准给予救助。

4.2 提高自付费用较高患者医疗救助比例

针对农村贫困人群县外就诊负担严重的现象，各地医保部门对医疗救助需实施精细化管理。可以参照大病保险补偿办法，实施阶梯化医疗救助比例，自付费用越高，救助比例越高，对经社会医保报销后自付费用较高的这部分贫困患者提高医疗救助比例，探索提高医疗救助封顶线，实施精准救助。同时提高县域内医疗服务水平，通过分级诊疗减少患者县外就医比例，从而降低患者负担。

4.3 实施医疗救助县外就诊直接结算

建议简化县外就诊的医疗救助相关手续，依托医保异地就医平台，优化救助流程，提高救助效率。可以在患者与省内县外医疗机构（省内）结算过程中，将医保系统和民政救助系统相互链接，动态管理救助对象信息，患者直接结算自付费用，免除患者垫付医疗救助资金[12]。