医疗保险和医疗救助保障一体化的若干思考

朱铭来 胡 祁

（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 天津 300350）

1 医疗保险与医疗救助保障一体化的必要性

全国健康扶贫动态管理系统数据显示，截至2018年2月14日，国务院扶贫办共收录建档立卡贫困人口8407万人，其中因病致贫、因病返贫2856万人，因病致贫率占比为42.6%。从医疗费用保障情况看，2017年健康扶贫医疗费用为333亿元，实际报销比例超过84%，个人自付比例为16%（2016年度为43%），贫困人群的医疗水平得到了一定的改善，保障水平也有了大幅度提升。但值得注意的是，医疗费用报销体系中扶贫资金、政府兜底、医院减免、其他等多项举措（报销金额之和占扶贫医疗费用的8.7%）是在国家脱贫攻坚战略下建立的阶段性补偿机制，这种层层叠加打补丁的保障模式缺乏长期的可持续，并且未能完全兜底困难人群的医疗需求。因此，未来我国在制度层面必须加强医疗保险与医疗救助的有效衔接，实施医疗保险与医疗救助一体化管理，以提高多层次医疗保障体系的综合保障水平，切实减轻困难人群医疗费用负担。

基本医疗保险与医疗救助是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，二者的有效衔接是缓解贫困人员的“看病难、看病贵”问题的重要途径。2015年，国务院《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号），对完善医疗救助制度的相关工作做了统筹安排，其中的基本原则之一就是“统筹衔接”，要求“加强与相关医疗保障制度的衔接”。2017年，民政部等六部委联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），要求各地进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险保障对象、支付政策、经办服务及监督管理的衔接，充分发挥制度保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。

在过去的几年里，全国各地积极开展医疗救助与基本医疗保险制度衔接的试点。然而在实施过程中，由于部分地方资金支出压力加大，医疗救助与基本医疗保险制度衔接不够紧密，整体救助水平依然偏低。2018年，随着国家医保局的成立，医疗保险和医疗救助职能进一步整合，下一步两项制度该如何更好地定位和衔接，是当前我国医保改革需要重点考虑的问题。

表1 全国兜底保障人群测算

2 医疗保险与医疗救助保障一体化的基金测算

2.1 测算思路

保障一体化的基金测算需要结合微观数据和宏观医疗费用指标，即通过微观数据库测算得到看病总人数，乘以宏观困难群众人均医疗花费，得到总医疗费用后，计算经基本医保和大病保险报销后由个人负担的部分，如果实现医疗救助兜底则这部分费用需要救助专项资金支持。

因此我们首先要识别目标人群、框定保障对象范围。其次，测算全部目标人群实现“兜底保障”所需资金规模大小，并考虑未来政策对贫困人群的倾斜。参考最近国家医疗保障局会同财政部制定印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，文件中明确将大病保险政策范围内的报销比例由50%提高至60%，这意味着医疗救助需承担的兜底保障基金可能会降低。最后，我们按照9%的医疗费用增长率预测“十四五”期间的兜底保障费用及所需救助金额，结合当前政府的财政投入和医疗保障制度建设情况，探讨兜底保障的可持续性。

2.2 不同标准下的保障对象规模

本文将兜底保障人群按家庭人均收入低于低保标准、低保标准的1.5倍、低保标准的2倍和人均可支配收入的50%四个标准来分别进行界定。数据来源为2016年中国家庭追踪调查（China Family Panel Studies，CFPS）微观数据库，通过CFPS2016测算得到不同标准下的保障对象的户数，并用数据库权数（城镇和农村家庭横截面权数分别为33348.26和26609.85。）将测算结果扩大到全国，结果见表1。

2.3 医疗救助兜底保障基金测算

2.3.1 相关假设

（1）看病人数：根据表1中不同标准的户数，我们按一家三口计算，则四类标准下的困难人群分别为16112万人、28263万人、39087万人、45952万人。根据《2017年医疗保险和生育保险运行分析报告》，2016年我国城镇居民住院率为12.3%，则2016年不同标准下全国低收入人群看病人次约为1982万人、3476万人、4807万人、5652万人。

（2）人均医疗费用：根据《中国统计年鉴2017》，我国2016年人均卫生总费用为3351.74元。

（3）报销比例：根据国务院扶贫办的医疗费用保障数据，2016年个人自付比例为43%，实际报销比例为57%，而2017年度实际报销比例超过84%。分析认为2017年是由于投入了大量财政补贴才提高了报销比，其中许多资金都不具备可持续性，因此在预测未来兜底资金时实际报销比以2016年为准。并考虑最新文件中提到的大病保险报销比增加10%，即“基本医保+大病医保”的实际报销比为67%。

2.3.2 测算结果

按低保标准界定的困难人群的兜底金额为：

ME=（3351.74×1982）×（1-67%）=219亿元

按低保标准1.5倍界定的困难人群的兜底金额为：

ME=（3351.74×3476）×（1-67%）=384亿元

按低保标准2倍界定的困难人群的兜底金额为：

ME=（3351.74×4807）×（1-67%）=532亿元

按人均可支配收入50%界定的困难人群的兜底金额为：

ME=（3351.74×5652）×（1-67%）=625亿元

根据《社会服务统计公报》，我国2016年财政救助资金支出332.3亿元，尚不足以覆盖高于低保标准1.5倍的困难人群所需救助资金，因此必须加大医疗救助资金的投入。

2.3.3 “十四五”期间的兜底保障资金预测

表2 “十四五”期间我国医疗救助兜底保障资金测算结果

根据上文的测算，我们预测未来“十四五”期间所需的医疗救助兜底保障资金，核心是测算由于医疗费用上涨带来的救助资金支出增加。相关假设如下：

（1）看病人数：假设看病人群会按照人口增长率上涨，《中国统计年鉴》显示2010-2017年间我国人口自然增长率在4.79‰-5.32‰间波动，取均值5‰作为未来人口增长率。我国居民住院率也呈逐年递增趋势，从2010年4.53%到2017年14.05%，假设未来几年的住院率每年比上年提高1.5%。

（2）人均医疗费用：根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2018年我国人均卫生总费用的初步推算数为4148.1元/年，该数字是按照9%的增长率进行推算得到，因此我们也假设未来几年人均卫生总费用将按照该增长率上涨。

（3）报销比例：同上，67%。

根据以上假设和基本测算公式，得到“十四五”期间我国医疗救助兜底资金测算情况如表2。

根据表2测算结果，“十四五”期间按低保标准1.5倍界定的救助人群所需医疗救助资金分别为925亿元、1097亿元、1294亿元、1519亿元、1701亿元。2017年财政支出医疗救助资金总额为376.2亿元，相比2016年增长13.2%，假设按照此增长率，未来“十四五”期间能够得到的救助资金分别为618亿元、699亿元、792亿元、896亿元、1014亿元（见表2），距离救助所需资金分别还差307亿元、398亿元、502亿元、623亿元、687亿元。若要依照政策要求扩大救助覆盖面，将更多的低收入人群和因病致贫人群纳入到救助范围内，政府财政还需给予大量资金补贴。

3 医疗保险与医疗救助保障一体化发展的建议

医疗救助兜底资金需求的测算结果显示，我国目前财政支出的医疗救助资金尚不足以兜底，贫困人群的医疗救助水平有待提高。基于以上分析，本文主要从拓宽筹资渠道、提高救助资金使用效率、医疗保障一体化管理、合理调整医保基金结构等方面提出以下建议。

3.1 整合各部门分散的医疗救助职能，建立稳定的资金筹资机制

梳理各地区医保扶贫政策，将卫生、民政、工会、残联等多家部门分散管理的有关医疗救助的职能有效整合、统一管理。虽然当前各地区出台的一系列医保扶贫政策能够为贫困居民提供较高的医疗保障水平，但这些政策缺乏长期资金来源，具有一定的不稳定性，这种政策的暂时性与健康保障的长期性之间的矛盾成为医疗救助的重要挑战。因此，将各地区医保扶贫政策中的相关项目纳入医疗救助系统进行统一管理，将医疗救助资金作为其可持续的资金来源，能够保障相关政策的长期有效性，充分发挥好医疗救助的托底功能。

同时建议拓宽医疗救助筹资渠道，摆脱完全依赖各级财政拨款的单一模式。将医疗救助托底机制与慈善救助、社会捐赠等融合，集中所有医疗救助项目资金，强化基金保值增值，建立稳定、可持续的筹资机制。

3.2 普惠与特惠结合，提高医疗救助资金的使用效率

普惠的基本医疗保险和大病保险制度保障对象为所有参保人员，在政策范围内对参保人群统一补偿标准。特惠性质的救助制度下考虑对不同的救助人群采取分级止损机制，将医疗救助标准的分界线改为一段区间，在这段收入区间范围内，根据平均收入的由低到高，分级设置最高医疗费用自付金额，即止损线。如对最贫困人群设置1000元、次贫困人群设置为5000元，以此类推，困难人群在患病时只需要支付止损线内的金额，超过线上的金额全部由政府兜底。这种差异化的梯度支持可以保障人均收入略高于医疗救助标准的困难人群，以免其因“一刀切”的标准遭受有失公平的待遇。

此外，还可针对困难人群设立低水平的公益医疗机构，该医疗机构属于公益性质，主要依靠社会捐助和政府出资，仅对困难人群开放，并设置免费治疗项目等。但公益医疗机构的医疗服务供给有限，医疗器械及设备、医院环境、病房设施等均不如普通公立医院，仅仅能够保障困难人群的基本医疗服务。

普惠与特惠结合，即推进医疗保险与医疗救助保障一体化，以提高困难人群的综合医疗保障水平。对困难人群设立分级止损机制和建立低水平公益医疗机构等措施，能够有效提高救助资金的使用效率，切实减轻困难人群的医疗费用负担。

3.3 建立统一信息平台，实行一体化管理

建立医保与民政、人社等多部门的数据交互或对接平台，将分散在不同部门的数据库，如扶贫办的扶贫数据、之前保存于民政部门的医疗救助数据、商保机构的大病保险数据，以及之前人社部门保管的基本医疗保险数据等，进行合并，实现医疗保险、医疗救助各部门业务协同、信息共享，实行一体化管理。

在统一信息平台的基础上，推进政府部门、医疗机构、保险机构三方信息系统对接，建立“一站式”服务工作机制，为困难群众看病提供更多便利，提升居民的医疗保障水平。同时设计科学合理的指标体系，提高平台数据质量，为日后顺利推进医疗保险与医疗救助一体化发展提供基础数据支持。

3.4 医保一体化落实后，各地对医保基金结构进行合理化调整

未来医疗保险与医疗救助一体化管理真正落实后，各地方政府有必要对医保基金进行合理化的使用。建议依据基本医疗保险、大病保险和医疗救助等各项保障制度覆盖困难人群的规模，来分配相应的财政补贴资金，覆盖困难人群规模越大，得到的财政补贴应该越多。