人工耳蜗植入儿童心理健康调查问卷结果分析*

张静平 王巍 梁瑞敏 陈晨 孙桂兰 王悦 陈鱼

随着新生儿听力筛查的普及以及人工耳蜗植入(cochlear implant, CI)技术的不断发展，很多患有重度或极重度听力损失的儿童较早得到了诊治，进而在听觉、言语、心理等方面有了很大程度的改善。但研究发现这些听障儿童仍存在不同程度的自卑、胆小、易怒、不合群等心理问题[1]，所以近年来国内外专家在关注听障儿童这类特殊群体的听觉、言语方面之余，也开始重视其心理、行为、社会交往等能力的研究，以更加全面客观地评估人工耳蜗植入术后康复效果。本研究拟通过对63例CI儿童心理状况的评估，了解CI儿童的心理健康状况，并探讨植入年龄和CI使用时间对其的影响，为CI儿童制定个性化康复计划提供参考，使听障患儿更好地回归主流社会。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2012年1月～2016年12月在天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科接受人工耳蜗植入的患儿124例，排除脑白质病变、脑癫痫、自闭症等神经系统疾病25例，排除听神经纤细、听神经发育不良、内耳畸形、大前庭水管综合征共36例，最终入选本研究的5～6岁患儿共63例。填写问卷时CI儿童年龄为64～72个月，平均68.05±4.26个月；植入年龄为7～68个月，平均33.86±16.84个月；使用CI时间为3～50个月，平均33.71±3.65个月。其中男35例，女28例，均为单侧植入。术前患儿均诊断为双耳极重度感音神经性聋，佩戴助听器无效或效果不佳并且接受过正规的听觉言语康复训练。

1.2研究方法 采用勒氏幼儿心理健康测量问卷[2]，该问卷由广州协能儿童发展中心研究人员在参考美国心理学家Levant等编制的儿童发展调查问卷基础上，经过多次测试后改编而成。此问卷已经过大量调查并且建立了城市幼儿合格标准值，可用于全面评估我国幼儿心理健康发展水平。问卷依据年龄不同分为3个部分：3～4岁、4～5岁、5～6岁，本研究采用的是5～6岁幼儿心理健康调查问卷。该问卷由38道测试题组成，涵盖了动作发展、认知能力、情感与意志、社会性、生活习惯、语言6个方面，每道题目有 “是”和“否”两个选项，选“是”为1分，“否”为0分。将6个方面题目得分分别相加即为该领域总分，若得分达到或超过该领域所属月龄段合格标准值，即认为该儿童心理发展水平达到健康标准，若得分未达到合格标准值则认为患儿心理发展不合格。该问卷由CI儿童父母或经常照看患儿的家属填写，在填写过程中由经过培训的专业人员进行指导。将63例患儿参考正常儿童合格标准值年龄方式分组[2，3]，按填写问卷时的年龄分为两组：64～68月龄33例，68.1～72月龄30例，将各月龄组得分均值与合格标准值[2]进行比较。

1.3统计学方法 使用SPSS17.0对所得结果进行统计学分析，63例CI儿童在六个领域的分值符合正态分布，计量资料采用均数、标准差形式描述，与不同月龄段听力正常儿童标准值比较采用合格率形式描述。对不同月龄CI儿童得分的平均值采用独立样本t检验进行分析，采用单因素方差分析探讨CI使用时间和CI植入年龄是否为影响六个领域得分的因素。

2 结果

2.1不同月龄组CI儿童心理调查问卷各领域得分及合格率 人工耳蜗植入儿童在动作发展、认知能力、情感与意志、生活习惯、社会性、语言6个方面的平均得分分别为3.95±1.53、10.00±2.55、1.48±0.68、6.14±1.42、7.81±2.04、10.52±3.47分；不同月龄CI儿童心理调查问卷各领域得分及合格率见表1，可见，随着月龄增加，各领域得分也有所增加，但CI儿童各领域得分及合格率均较低。

年龄(月)例数(例)动作发展认知能力情感与意志生活习惯社会性语言64～6833标准值514210812CI儿童3.64±1.869.50±2.321.36±0.816.00±1.847.64±2.4610.45±3.88合格率2(36.3)6(18.2)7(21.2)15(45.5)7(21.2)4(12.1)68.1～7230标准值615211915CI儿童4.30±1.0610.45±2.77∗1.60±0.526.30±0.828.00±1.5610.60±3.17合格率6(20.0)4(13.13)9(30.0)15(50.0)0(0)0(0)

注：*与64～68月龄组同领域得分比较，P<0.05

2.2不同植入年龄CI儿童心理调查问卷各领域得分值 将CI儿童根据植入年龄不同分成<12、12～24、>24月龄三组，采用单因素方差分析比较三组心理调查问卷各领域得分，结果显示，植入年龄越小CI儿童各领域得分越高，三组间认知能力、社会性和语言三个领域得分差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

植入年龄(月)例数(例)动作发展认知能力情感与意志生活习惯社会性语言<12123.75±0.5011.71±1.381.57±0.546.86±1.779.00±1.5312.71±2.3612～24213.00±1.839.50±2.511.50±0.716.00±0.827.80±1.5510.60±2.91>24304.70±1.258.25±2.991.25±0.965.70±1.255.75±2.636.50±3.32F值2.8794.0020.2420.2014.1055.876P值0.0680.0280.7630.2620.0300.009

2.3不同CI使用时间儿童心理调查问卷各领域得分 将CI儿童根据CI使用时间的不同分成3组，采用单因素方差分析比较探讨CI使用时间是否为影响因素，结果显示，随着人工耳蜗使用时间的延长，各领域得分逐渐提高，三组间在认知能力和语言两个领域得分差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

CI使用时间(月)例数(例)动作发展认知能力情感与意志生活习惯社会性语言<795.33±1.167.20±2.051.33±0.587.33±2.085.80±1.488.20±3.357～12154.40±1.1410.33±3.791.40±0.896.80±2.866.00±1.0010.00±4.58>12393.46±1.5611.00±1.631.54±0.668.31±1.657.31±1.5511.54±3.07F值2.3916.1030.1391.0910.2284.178P值0.120.0090.8710.3570.380.041

3 讨论

人工耳蜗植入是目前治疗极重度耳聋的唯一有效手段，多年的临床实践证明，听障患儿可借助其聆听声音，学习说话并与听力正常儿童沟通交流。但这些CI儿童仍存在自信心不足、孤僻、胆怯等心理问题。听力学家在研究听觉言语康复效果的同时，也开始关注其心理健康发展水平[4]。

从本研究结果可见，CI儿童心理调查问卷的六个方面得分及合格率均较低，尤其是认知能力和语言这两方面，与CI儿童听力水平落后于正常儿童有关，韩国学者Park等[5]的研究也证实了这一观点。听障儿童在人工耳蜗植入前大脑皮层经历了一段时间的听觉剥夺，使大脑认知区域的发育迟滞，不能敏感地察觉到他人声音，导致认知能力和语言水平发展相对落后。文中表1显示，随着月龄增加CI儿童在心理调查问卷各领域的得分都有所提高，不同月龄组间认知能力的平均得分差异有统计学意义，这是由于术后听障患儿大脑皮层受到外界声音刺激，通过学习掌握了很多新知识，认知能力得到了较大幅度提升，但其他方面的得分提升较慢。大脑皮层的发育程度不同[6]，患儿感知声音、表达语言的能力和认知水平都不同，听觉水平对认知功能和语言发展起着至关重要的作用, 有学者认为言语水平与社会认知能力具有相关性，言语康复水平越高社会认知能力越强[7]，因此在今后的康复过程中应加强对CI儿童听觉言语的训练，以进一步促进其认知能力及其他方面能力的发展。

Peterson等[8]认为CI可以帮助听力损失儿童在社会情感方面有所改善和提升。本研究显示CI儿童在意志与情感、社会性两方面也明显落后于听力正常儿童，其可能有两方面的原因：一是CI儿童多胆小内向，不敢轻易表达自己的想法和情感，与外界沟通交流的机会减少，情绪易变得沮丧、压抑，难以适应外界环境，可出现行为古怪、易被同龄儿童孤立的现象，进而形成心理问题，这一观点得到了加拿大学者Susan[9]的证实；二是CI儿童不能敏感地察觉到他人说话的声调和面部表情的改变，从而对自己行为的反馈调节能力较差。因此，应鼓励CI儿童与其父母多参与社会活动，增加与同龄儿童的沟通交往机会，同时还要加大情感语言方面的训练，提高感知他人情感和行为的能力，促使CI儿童的心理得到健康的发展，以便更好地融入主流社会。

本研究结果显示，CI儿童在动作发展和生活习惯两方面合格率相对较高，可能与CI儿童模仿能力与正常儿童水平相当有关。有文献报道这两方面能力的获取不需要通过声音的感知，而更多受视力和家庭环境因素的影响，CI儿童可通过视觉代偿弥补听力损失[10，11]。

本研究显示，人工耳蜗植入年龄越小，CI儿童心理问题调查各方面得分越高，特别是在认知能力、语言以及社会性三方面得分各组间差异有统计学意义，说明CI植入年龄是影响这三方面得分的重要因素，与Lizet的研究结果一致[12]。研究表明3岁以前是CI的黄金年龄,这是由于儿童大脑神经系统处在快速可塑期[13]。马忠良等[14]研究不同年龄段患儿CI后的效果，发现1～3岁植入的CI患儿言语识别率高于3～5岁植入的CI儿童。Zamani等[15]发现植入年龄可以影响言语元音的质量，认为听障患儿应尽早接受CI，从而显著提高言语清晰度。Tajudeen等[16]研究显示不同语前聋患儿植入CI后达到相同年龄时，早期植入者的听觉言语康复效果展现出了明显的优势。CI植入较早患儿与较晚患儿相比较，听觉剥夺的时间较短，感受声音刺激的时间较长，可以使大脑皮层的认知区域较早发育成熟，进一步提示应尽早为听障儿童植入人工耳蜗。

本研究结果显示，随着CI使用时间的延长，CI儿童心理调查问卷各领域得分都相应提高，特别是认知能力和语言两方面得分组间差异有统计学意义，说明CI使用时间长短是影响其得分的重要因素。CI术后康复的一年时间里是听觉、言语水平快速提升阶段，之后速度放缓[17]，所以应抓住这一关键时期进行康复训练，从而使认知能力得到较大幅度提升。Mosnier等[18]研究发现使用人工耳蜗6个月后认知功能显著提高；Tajudeen等[16]的研究结果也说明较长时间使用CI不仅有利于听觉及语言能力的提高，还会使患儿在社会活动中表现突出。

有文献报道CI儿童的心理健康水平不仅受CI植入年龄和使用时间的影响，还会受到父母学历、居住环境、日常交流方式等多重因素的影响[19]，本研究尚未涉及这些方面，有待以后进一步研究。

虽然听障儿童植入CI后在听觉、言语方面得到了很大的改善，但本研究中的CI儿童家长反映在噪声环境下患儿聆听他人对话仍存在困难，发音的声调和清晰度仍与正常儿童有差别，这可能是因为患儿在感知他人声音音调方面还远远落后于听力正常儿童，导致了其语言发展的落后，此有待今后进一步研究和解决。

综上所述，CI使越来越多的听障儿童回归有声世界，但其听力、言语水平提高的同时还存在诸多心理问题，今后应重视CI儿童的心理研究，制定全面客观的康复计划，使更多的CI儿童更好地融入主流社会。