罗哌卡因对腰硬联合麻醉剖宫产患者术中循环状态、血清皮质醇水平及母婴结局的影响

刘改利, 侯绍亮

（1. 鹤壁煤业集团有限责任公司总医院手术室，河南 鹤壁 458030；2. 鹤壁煤业集团有限责任公司总医院妇产科，河南 鹤壁 458030）

临床研究表明，腰麻-硬膜外阻滞联合麻醉（CSEA）具有起效迅速、麻醉效果理想、用药剂量小、麻醉时间可调控的优势[1]，在剖宫产手术中具有较高的应用价值。布比卡因是剖宫产CSEA的常用麻醉药物，但随着研究的深入，部分学者发现该药对中枢神经系统的不良影响和心脏毒性较强[2]，进入血液后可对产妇术中循环造成干扰。罗哌卡因是布比卡因的左旋异构体[3]，毒副作用小于布比卡因。本研究回顾性分析我院收治的78例单胎产妇临床资料，探讨罗哌卡因在CSEA剖宫产中对产妇术中循环、血清皮质醇水平及母婴结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2015年12月于我院经罗哌卡因CSEA（研究组，n=38）与布比卡因CSEA（对照组，n=40）行剖宫产的78例单胎产妇的临床资料。研究组年龄22～34岁，平均年龄（27.8±6.7）岁；孕周35～41周，平均孕周（38.8±2.6）周；经产12例，初产26例；美国麻醉师协会（ASA）分级[4]：Ⅰ级28例，Ⅱ级10例。对照组年龄20～34岁，平均年龄（27.6±6.6）岁；孕周34～41周，平均孕周（38.6±2.7）周；经产14例，初产26例；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级10例。两组基数资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①符合《妇产科学》[5]中剖宫产相关适应症；②符合《妇产科麻醉学》[4]中相关麻醉适应症且ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③单胎产妇；④了解并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并妊娠并发症、精神疾病、意识障碍、严重器质性病变、凝血功能障碍或恶性肿瘤的产妇；②年龄超过35岁的高龄产妇；③过敏体质或有椎管内麻醉禁忌证的产妇；④有镇痛药成瘾史的产妇。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法两组产妇入室后行常规术前检查，取左侧卧位，于L2～3或L3～4处采用腰硬联合麻醉穿刺针穿刺蛛网膜下腔，见脑脊液流出后缓慢、匀速（0.1 mL/s）注入麻醉药物；研究组产妇予以1.6 mL 0.75%注射用盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，规格：75 mg，国药准字：H20050325）+1 mL 10%葡萄糖注射液（宁波大红鹰药业股份有限公司，规格：20 mL∶10 g，国药准字：H33021909）；对照组产妇予以：1.6 mL 0.75%盐酸布比卡因注射液（济南永宁制药股份有限公司，规格：5 mL∶12.5 mg，国药准字：H37022566）+1 mL 10%葡萄糖注射液；注药完毕后经硬膜外穿刺针向头端置管3 cm备用。麻醉起效后，两组产妇均参考《妇产科学》[5]中相关操作规范及要求完成剖宫产术。

1.4.2 肌松情况评估方法将肌松程度分为4级[6]：Ⅰ级腹肌松弛；Ⅱ级：腹肌松弛稍欠佳；Ⅲ级：腹肌松弛较差但可勉强手术；Ⅳ级：腹肌松弛差，不满足手术条件；以Ⅰ～Ⅱ级为肌松良好。

1.4.3 镇痛效果评估方法以视觉模拟评分法(VAS)[7]作为镇痛效果评估依据，总分记0～10分，0分：无痛，10分：疼痛难忍，影响食欲及睡眠；得分越高则镇痛效果越差。

1.4.4 新生儿健康状态评估方法以新生儿阿氏评分（Apgar评分）[8]作为新生儿健康状态评估依据，该量表包含肌张力、脉搏、对刺激的反应、肤色、呼吸等5项内容，总分10分，得分＜7分考虑轻度窒息，得分＜4分考虑重度窒息。

1.5 观察指标

比较两组麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min(T2)、胎儿娩出（T3）时产妇血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）]及血清皮质醇水平；比较两组产妇麻醉效果（肌松情况、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间）、镇痛效果（VAS）、相关麻醉并发症发生率及新生儿健康状态（新生儿Apgar评分）评估结果。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以“±s”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点血流动力学指标检测结果比较

T0～T3时，两组HR、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05)；T1～T3时，两组MAP水平均较T0时明显降低，且对照组低于研究组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组各时间点血清皮质醇检测结果比较

T2-T3时，两组产妇血清皮质醇水平均较T0时明显升高，且对照组高于研究组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组各时间点血流动力学指标检测结果比较

表2 两组各时间点血清皮质醇检测结果比较

2.3 两组麻醉效果、镇痛效果比较

两组肌松效果良好率、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间和VAS评分结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)；研究组运动阻滞维持时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组相关麻醉并发症发生率比较

研究组低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组新生儿健康状态评估结果比较

两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。见表5。

表3 两组麻醉效果、镇痛效果比较

表4 两组相关麻醉并发症发生率比较

表5 两组新生儿Apgar评分结果比较

3 讨论

随着医疗技术的革新，剖宫产已在临床得到广泛应用，每年剖宫产产妇人数不断增加，已引起社会及医学界的广泛关注。相关研究证实，合理应用剖宫产对降低母婴妊娠风险、改善母婴结局具有积极意义[9]，但该分娩方式对麻醉要求较高，且可能对母婴预后造成一定影响，故临床建议谨慎使用。

CSEA作为目前临床应用范围较广的麻醉方式之一，能结合腰麻和硬膜外阻滞麻醉的优点，发挥灵活性强、操作简单、麻醉阻滞快速且效果突出的优势[10]，为外科手术的顺利进行提供条件。目前剖宫产手术多采用此麻醉方式且麻醉效果理想。

布比卡因是一种酰胺类长效局部麻醉药物，具有神经传导阻滞麻醉作用。邓泽湘等学者指出，该药物对机体循环系统和呼吸系统的影响较小，但对中枢神经系统影响较大，且有一定心脏毒性，小剂量用药对健康安全影响较小，用量大时可致血压下降、心率减慢[11]。本研究中，两组麻醉后MAP水平均较麻醉前明显降低，猜测与腰麻后血管扩张及妊娠期血容量本就偏小相关[12]。而予以罗哌卡因CSEA方案的研究组手术过程中MAP水平降幅明显小于采用布比卡因CSEA方案的对照组，表明布比卡因对机体血压的影响较罗哌卡因大，可能对产妇术中血流动力学状态造成影响，需引起重视。临床研究认为，造成剖宫产产妇CSEA后血流动力学波动的原因与麻醉起效快致下肢血管快速扩长、晚期妊娠子宫压迫下腔静脉致下肢血液回流受阻及体位变动引起腰麻药物分布不均，致麻醉平面扩张相关[13]。罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局麻药物，运动阻滞效果不及布比卡因突出，但用于CSEA中仍可满足剖宫产的需求。另外，罗哌卡因较弱的运动神经阻滞效果可在极大程度上减轻下肢肌张力对静脉回流的不良影响，达到平稳血压、维持产妇术中血流动力学状态的目的，对良好的母婴结局有利。本研究也证实，研究组虽运动阻滞维持时间短于对照组，但两组腹部肌松效果、镇痛、镇静效果及新生儿健康状态比较，未见明显差异（P＞0.05）。证实罗哌卡因和布比卡因均在剖宫产的CSEA中有较高应用价值，对维持手术的顺利进行有利。提示临床可将罗哌卡因CSEA作为可行性麻醉途径，为更多剖宫产产妇及新生儿获得理想的妊娠结局提供条件。

既往研究表明，皮质醇是一种反映机体应激反应程度的特异性指标[14]，在帮助医师了解产妇围产期应激状态等方面有积极指导意义。剖宫产作为一种有创的分娩方式，对母体伤害较大，产妇可在分娩期间出现应激反应，严重时可造成代谢、内稳态紊乱表现，于母婴结局不利。本研究结果显示，研究组术中血清皮质醇水平明显低于对照组，表明罗哌卡因可在一定程度上改善行CSEA的剖宫产产妇的应激状态，可能与该药具有维持产妇术中血流动力学状态稳定、改善代谢及内环境状态的作用有关[15]，对降低剖宫产风险有利。

本研究虽取得一定成果，但由于缺乏长期、大样本、多中心、随机性实验数据，故仍有部分结论存在深入探究空间，可扩大样本量、延长随访时间并尽可能排除相关干扰因素后进一步分析。

综上所述，罗哌卡因CSEA下行剖宫产术对产妇术中循环功能及血流动力学状态的影响较小，利于改善母婴结局。