关节镜下松解联合韧带重建术对复发性髌骨脱位患者膝关节功能的影响

潘凡武 林久灶 柯铭锋 李 平

福建医科大学附属宁德市医院骨一科，福建省宁德市 352100

复发性髌骨脱位为临床发病率较高的一种膝关节疾病，多发生于青少年群体中，为引发慢性膝关节疼痛的重要原因之一[1]。该疾病患者在运动时极易出现髌骨半脱位现象，不仅其膝关节处可明显触及摩擦感与积液感，同时还可能产生膝关节内其他损伤，将对患者正常膝关节活动以及膝关节发育产生严重影响[2-3]。外科手术为治疗该疾病患者的有效手段，利于纠正其髌骨对线，且解剖愈合与临床愈合效果较佳[4]。基于此，本研究对2016年2月—2018年6月在我院治疗的51例患者采用关节镜下松解术与韧带重建术联合治疗，旨在探讨该联合术式对患者膝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年6月在我院治疗的102例(108膝)复发性髌骨脱位患者的临床资料，依据临床手术治疗方案的不同，分为对照组(常规松解术+韧带重建术，51例)与观察组(关节镜下松解术+韧带重建术，51例)。对照组(55膝)中男17例，女34例；年龄13～22岁，平均年龄(17.43±3.06)岁；病程4个月～5年，平均病程(2.66±0.35)年；疾病部位：左膝28例，右膝27例。观察组(53膝)中男18例，女33例；年龄14～22岁，平均年龄(17.55±3.11)岁；病程6个月～5年，平均病程(2.71±0.32)年；疾病部位：左膝26例，右膝27例。统计学比较两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①髌骨倾斜试验显示为阳性者；②影像学资料以及临床资料均完整者；③对麻醉药物无过敏史者；④胫骨结节—滑车间距>20mm者；⑤存在膝关节疼痛、肿胀、无力、弹响等临床表现者；⑥经髌骨外推试验显示髌骨外移活动度为Ⅱ～Ⅲ度者；⑦髌骨脱位≥2次。(2)排除标准：①重复股骨滑车发育不良者；②凝血功能障碍者；③固定性、习惯性、初发急性髌骨脱位者；④先天性心脏病者；⑤严重感染性疾病者；⑥严重器官功能衰竭者；⑦股四头肌肌力或下肢力线异常者；⑧表达障碍或精神疾病者；⑨合并膝关节局部松弛症或多发关节松弛症者。

1.3 方法 对照组患者通过常规松解术+韧带重建术治疗，观察组患者通过关节镜下松解术+韧带重建术治疗，在观察组患者的诊断性关节镜检查中，需在其麻醉后，经前内或者前外入路关节镜，以详细查看患者支持带张力、髌骨外移以及髌骨倾斜等情况，将不稳定软骨碎片去除，修整、缝合患者半月板损伤。(1)松解术：于患者髌骨外侧做一纵行切口，长为3cm，将关节囊与髌股关节外侧结构分离，近侧切至患者外侧肌纤维，远侧则切至其髌骨下极平面，同时需保证髌骨倾斜试验滑车表面同患者髌骨为90°倾斜，操作过程中切勿对滑膜组织造成损伤。(2)韧带重建术：于患者胫骨近端鹅足处做一斜行切口，长为3～4cm，常规分离，通过取键器将半腱肌腱取下，经2号不可吸收线缝合锁边移植物游离端，促使肌腱合成双股，再缝合锁边，将遗留缝线的尾端视作牵引线，而后通过该线对移植物做预张力牵引。于患者髌骨内侧继续做一纵行切口，促使髌骨内侧缘暴露，通过3.2mm钻头，于患者髌骨内缘中点与中上1/3的位置，做一骨隧道，该隧道横贯患者髌骨，注意出口位于髌骨外缘。对于移植物相对粗大者，可给予适当修剪。经6mm空心钻头于股骨内收肌结节以及内上踝间，建立一股骨隧道，深3cm，于股骨隧道内通过带眼导针将自体阔筋膜移植物环形端引入，经可吸收螺钉固定，将另外2个移植物引入其髌骨隧道，待其经髌骨隧道外侧穿出后，将缝线牵拉，适当调整移植物张力，以促使髌骨位于股骨滑车沟间。于0°～30°范围内，活动膝关节，观察髌骨活动轨迹，并确保无撞击、无阻挡，而后于屈膝30°条件下，反折移植物，缝合。

1.4 评价指标 (1)对两组患者临床愈合时间以及手术时间给予详细记录。(2)术前及术后1个月、3个月、6个月与12个月，经膝关节Lysholm评分表[5]对两组患者手术前后膝关节功能改善情况给予进一步评估，评分范围为0～100分，其中肿胀10分、跛行5分、支持5分、绞锁15分、上楼10分、下蹲5分、疼痛25分、不稳定25分，评分越高提示患者术后膝关节功能恢复越佳。(3)术前与术后12个月，叮嘱患者屈膝30°，经CT测量两组外侧髌骨角以及适合角。

2 结果

2.1 临床指标 观察组临床愈合时间与手术时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标对比

2.2 膝关节功能 术前，两组Lysholm评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后各阶段，观察组Lysholm评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前、后两组患者膝关节功能对比分)

注：与同组术前对比，aP<0.05。

2.3 屈膝30°CT测量结果 术前，两组外侧髌骨角与适合角对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，观察组外侧髌骨角与适合角均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者屈膝30° CT测量结果对比

3 讨论

髌骨脱位为临床常见疾病，由一种或多种因素共同作用，包括膝外翻、股骨外髁扁平、Q角过大、髌骨发育异常、止点异常、高位髌骨、低位髌骨、外伤、周围肌肉功能不全等，不仅可引发膝关节疼痛、不稳等临床表现，还将对患者生活质量与正常生活产生不良影响[6-7]。故探求有效术式，减少预后风险，提高膝关节功能显得至关重要。

内侧髌股韧带缺陷或者损伤均为急性髌骨脱位或复发性髌骨脱位患者髌骨欠稳定的重要致病因素[8]。有研究指出，90.00%以上的急性髌骨脱位患者均伴有不同程度内侧髌股韧带断裂现象[9]。此外，内侧髌股韧带起于人体内收肌结节，止于其髌骨内侧中上1/3处，属于内侧支持带中的主要静力性稳定因素，而内侧髌股韧带的重建，利于髌骨内侧解剖结构有效恢复，进而可最大限度促使患者正常生物力学功能恢复[10]。外科手术虽为治疗复发性髌骨脱位患者的有效手段，但手术方式众多，尚无统一标准。本研究结果显示，观察组患者临床愈合时间与手术时间均短于对照组患者，术后各阶段，观察组患者Lysholm评分均高于对照组患者，术后12个月，观察组患者外侧髌骨角与适合角均低于对照组患者，提示复发性髌骨脱位患者通过关节镜下松解术与韧带重建术联合治疗，具有提高膝关节功能，缩短手术及临床愈合时间，改善屈膝30°CT测量值的积极作用。其中，外侧支持带松解可有效增加髌骨内移，控制髌骨外侧软组织牵拉力，利于促使髌骨关节排列关系得以恢复，且于关节镜下给予松解术，具有切口小、痛苦小、并发症少等优势，利于医师详细观察病变情况，且术后早期即可接受康复训练，但由于松解术无法直接干预髌股关节骨性结构以及髌骨内侧软组织机构，故需与其他术式联合治疗[11-12]。韧带重建术具有取材容易、强度佳等优势，对患者供区周围组织造成的损伤较小，利于解决关节囊内侧松弛以及关节囊外侧挛缩等问题，可增强修复后稳定性[13]。但值得注意的是，需先行外侧支持带松解，而后给予韧带重建术，若松解术在后，易导致膝关节开放，不仅不利于关节镜的操作，还易增加不良并发症发生风险；通过盲道隧道利于减少手术创伤[14-15]。

综上所述，复发性髌骨脱位患者通过关节镜下松解术与韧带重建术联合治疗，具有恢复快、创伤小以及效果好等优势，其可有效提高膝关节功能，缩短临床治疗时间，利于患者疾病转归。