不同剂量羟考酮超前镇痛对腹腔镜手术后疼痛及应激反应的影响

张亮，余革

(广州医科大学附属第二医院麻醉科，广东 广州 510260)

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术中出血少、住院时间短等优点，临床应用广泛[1,2]。但术后内脏痛和腹壁伤口疼痛不仅会影响患者生命体征的平稳，增加围术期不良反应的发生，而且会影响患者术后恢复，需要采取积极的镇痛措施[3,4]。羟考酮是一种新型阿片类生物碱半合成衍生物，对μ、κ受体具有双重激动作用，具有良好的镇静镇痛作用[5]，但目前有关羟考酮超前前镇痛对腹腔镜手术患者术后疼痛及应激反应影响的研究尚不多见。本研究旨在探讨不同剂量羟考酮超前镇痛对此类手术患者术后疼痛及应激反应的影响，为腹腔镜手术患者的临床镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择160例择期全麻下腹腔镜胆囊切除手术患者作为研究对象，男96例，女64例；年龄18～60岁；ASAⅠ～Ⅲ级；无严重呼吸循环系统疾病、肝肾功能不全、慢性疼痛史及长期服用镇痛药物者。分为4组，每组各40例，分别于术毕停气腹时静脉推注等容量的生理盐水(A组)、盐酸羟考酮0.05 mg/kg(B组)、0.10 mg/kg(C组)、0.15 mg/kg(D组)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。4组患者性别、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组患者一般资料

注：A组：生理盐水；B组：盐酸羟考酮0.05 mg/kg；C组：盐酸羟考酮0.10 mg/kg；D组：盐酸羟考酮0.15 mg/kg

1.2 麻醉方法

患者入室后常规面罩吸氧(氧流量为2 L/min)，连续监测心电图、脉搏氧饱和度及无创袖带血压。开放上肢外周静脉，给予咪达唑仑0.05 mg/kg，两组患者均采用依托咪酯0.2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导气管插管。气管插管后行机械通气,调整呼吸参数：潮气量8～10 ml/kg，呼吸次数12次/分钟，I/E为1:2，维持呼吸末二氧化碳分压在30～35 mmHg。分别于术毕停气腹时静脉推注等容量的生理盐水(A组)、盐酸羟考酮0.05 mg/kg(B组)、0.10 mg/kg(C组)、0.15 mg/kg(D组)。患者术后均不使用镇痛泵，若患者疼痛无法忍受且VAS评分超过4分，则静脉注射芬太尼0.05 mg。

1.3 观察指标

记录术后1、6、12、24 h的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术后警觉/镇静评分(the observer’s assessment of alterness/sedation scale，OAA/S)；记录麻醉前，术后6、12、24 h血糖和皮质醇水平；记录术后24 h内不良反应(呼吸抑制、恶心、呕吐等)的发生情况及术后芬太尼注射次数。

1.4 评分标准

(1)VAS评价镇痛效果：0分为无痛，10分为最痛。VAS<3分为镇痛良好，3～4分为基本满意；>5分为镇痛差。(2)OAA/S评价患者的镇静情况：1分，对轻推或轻拍无反应，嗜睡；2分，对轻推或轻拍有反应 ，不能辨别其言语；3分，仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；4分，对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；5分，对正常声音呼名反应迅速，完全清醒。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 手术相关指标

4组患者麻醉时间、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组患者麻醉时间和手术时间

注：A组：生理盐水；B组：盐酸羟考酮0.05 mg/kg；C组：盐酸羟考酮0.10 mg/kg；D组：盐酸羟考酮0.15 mg/kg

2.2 VAS及OAA/S评分变化

术后1、6、12、24 h，B、C、D三组VAS及OAA/S评分与A组相比，差异有统计学意义，C、D组VAS及OAA/S评分与B组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；C、D组VAS及OAA/S评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 血糖及血浆皮质醇比较

B、C、D三组术后6、12、24 h血糖和血清皮质醇水平明显低于A组(P<0.05)，见表4。

2.4 术后不良反应与镇痛药物需求

D组术后不良反应发生率高于其他3组(P<0.05)；A、B组术后追加芬太尼次数高于C、D两组(P<0.05)，且A组追加芬太尼次数高于B组(P<0.05)，见表5。

指标组别例数术后1 h术后6 h术后12 h术后24 hA组404.9±0.54.8±0.64.7±0.74.7±0.8B组403.5±0.2a3.6±0.4a3.6±0.5a3.5±0.3aVASC组402.7±0.3ab2.9±0.5ab3.1±0.4ab3.1±0.5abD组402.5±0.2ab2.7±0.4ab2.9±0.3ab3.0±0.4abA组404.3±0.74.2±0.84.4±0.64.5±0.5OAA/SB组403.7±0.8a3.6±0.9a3.5±0.5a3.6±0.7aC组403.1±0.3ab3.1±0.4ab3.3±0.5ab3.4±0.6abD组402.8±0.5ab2.9±0.5ab3.2±0.5ab3.3±0.5ab

注：A组：生理盐水；B组：盐酸羟考酮0.05 mg/kg；C组：盐酸羟考酮0.10 mg/kg；D组：盐酸羟考酮0.15 mg/kg；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05。

指标组别手术前术后6 h术后12 h术后24 hA组5.0±0.67.2±0.9b8.1±0.8b7.0±0.6b血糖(mmol/L)B组4.6±0.45.6±0.4ab5.9±0.5ab5.4±0.3abC组4.1±0.55.1±0.3ab5.5±0.5ab5.3±0.6abD组4.2±0.45.4±0.4ab5.3±0.7ab5.2±0.3ab血浆A组254.2±20.8354.2±30.8394.2±30.8ab354.2±32.8ab皮质醇(mg/L)B组264.1±16.9324.1±22.9ab354.4±28.7ab335.3±28.6abC组263.1±18.4313.1±32.4ab343.1±33.4ab323.1±31.4abD组252.9±15.5312.9±29.5ab342.9±31.5ab312.9±34.5ab

注：A组：生理盐水；B组：盐酸羟考酮0.05 mg/kg；C组：盐酸羟考酮0.10 mg/kg；D组：盐酸羟考酮0.15 mg/kg；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05。

表5 两组患者术后不良反应及镇痛药需求情况(例，n=40)

注：A组：生理盐水；B组：盐酸羟考酮0.05 mg/kg；C组：盐酸羟考酮0.10 mg/kg；D组：盐酸羟考酮0.15 mg/kg；与B组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05；与D组比较，cP<0.05。

3 讨 论

腹腔镜手术的疼痛主要包括皮肤切割痛(躯体疼痛)、内脏痛和腹膜刺激引起肩背部的疼痛。其中内脏痛在术后疼痛中占有重要的比例，内脏痛是指腹部内脏的疼痛，是一种深部钝性难以定位的疼痛，其要由以下原因引起：术中CO2气腹引起腹膜迅速膨胀导致的血管撕裂、神经牵拉刺激、炎症因子释放，胆囊炎症及其局部刺激、肝脏、横隔、腹膜、胆囊切除以及腹部肌肉的扩张造成的组织损伤[6,7]。术后疼痛不仅影响患者康复，且会延长住院时间、增加心脑血管事件等并发症的发生率。由于术后疼痛由多因素引起，因此也需要多模式的治疗方法来减轻疼痛,目前临床上采用多种不同方法来减轻患者术后的疼痛：使用阿片类镇痛药或者非甾体类抗炎药超前镇痛、局部麻醉药局部浸润、神经阻滞、硬膜外阻滞等[8]。羟考酮也是一种强阿片类镇痛药，能够同时激动μ、κ受体，由于其κ受体的激动作用，对内脏痛比单纯的μ受体激动剂有更好的镇痛效果[9]。且羟考酮起效迅速，静脉给药起效时间为2～3 min，达峰时间为5 min，能迅速缓解疼痛，半衰期为3.5 h，作用时间大约为4 h，保证了镇痛作用的持久性，降低给药的频率[5]。有相关研究表明羟考酮对各种类型疼痛均有效果，与其他类型的强阿片类药物相比其术后呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应少，能够达到术后清醒镇痛的效果[10,11]。

本研究结果表明，术后1、6、12、24 h，B、C、D三组患者的VAS及OAA/S评分与A组相比差异有统计学意义，这主要是由于羟考酮的μ、κ双受体激动作用，可以产生良好的镇静镇痛作用。由于手术创伤机体处于应激状态，因而术后6、12、24 h四组患者血糖和血清皮质醇水平显著升高；B、C、D三组术后6、12、24h血糖和血清皮质醇水平明显低于A组；这主要是由于羟考酮同时激动μ、κ受体有关，κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，能够在瑞芬太尼作用消失后仍发挥最大效能的镇痛和镇静作用，从而较好的抑制应激反应[12,13]。羟考酮的镇痛作用呈剂量依耐性，0.10 mg/kg镇痛作用最强且不良反应少，随着使用剂量的增大μ受体相关的不良反应也随之增加。因此本研究中D组患者不良反应的发生率也高于其他三组。

综上所述，0.10 mg/kg的羟考酮超前镇痛能有效减轻腹腔镜手术患者术后疼痛及应激反应的同时不增加不良反应的发生率。