不同血浆靶浓度舒芬太尼抑制全麻气管插管反应的效果比较

鲁义,姚嘉茵,卿朝辉,陈陈燕,周朴,劳俊铭,尧新华*

(1.广州市中医医院麻醉科，广东 广州 510130； 2.中山大学附属第六医院消化内科，广东 广州 510655)

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，镇痛效果强，持续时间长，镇痛期间可有效维持稳定的血流动力学稳定，对有心脏基础疾病的患者而言是首选有效镇痛药物[1,2]。同时，药物代谢动力学研究也证实，舒芬太尼存在明显的剂量依赖性，适量舒芬太尼可以激活μ受体，减少插管反应；输入速度过快，剂量过大则易造成严重的心血管系统抑制。因此，掌握适宜的舒芬太尼血浆靶浓度尤其重要。但目前临床上常采用静脉开速推注，若推注速度掌握不好，极易造成呼吸、循环系统的强烈抑制。随着靶控输注(target control infusion，TCI)技术应用的日益增多，舒芬太尼的靶控输注和精确给药也成为可能。靶控输注是指利用计算机模拟的静脉给药系统，它诱导平稳，维持调整剂量方便，能维持效应室或血浆药物浓度在有效范围，由此避免了有效浓度的波动带来的术中知晓、循环和呼吸抑制等并发症的发生。合理利用靶控输注技术，进行舒芬太尼计算机智能精准静脉给药，具有重要实际意义。本研究选择120例择期全麻气管插管手术患者作为研究对象，通过TCI技术输入不同血浆靶浓度的舒芬太尼，比较不同血浆靶浓度舒芬太尼抑制全麻气管插管反应的临床效果，旨在提供合理的药物用量参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年6月至2018年6月广州市市中医医院收治的120例择期手术患者作为研究对象，男57例，女63例；年龄23～66岁，平均年龄(45.5±9.9)岁；均为ASAⅠ～Ⅱ级；均接受气管插管全身麻醉；其中乳腺癌根治术20例、腰椎钉棒内固定术30例、全子宫切除术15例、全髋关节置换术25例、胃癌根治术10例、乙状结肠癌根治术15例、直肠癌根治术5例。120患者随机分为3组(A组、B组和C组)，每组各40例，分别使用TCI技术给予0.3、0.4、0.6 ng/mL血浆靶浓度的舒芬太尼作为麻醉诱导用药。3组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法

患者接入手术室，立即开放静脉补液通道，进行心电图、血氧饱和度、BIS麻醉深度、桡动脉测压、中心静脉测压监测。随后进行的全麻诱导采用以下方案：咪达唑仑0.05 mg/kg 静脉注射+丙泊酚2.0 mg/kg 静脉注射+舒芬太尼 TCI泵注+维库溴铵0.1 mg/kg 静脉注射。其中A组TCI血浆靶浓度舒芬太尼浓度为0.3 ng/mL 泵注，B组TCI血浆靶浓度舒芬太尼浓度为0.4 ng/mL泵注，C组TCI血浆靶浓度舒芬太尼浓度为0.6 ng/mL 泵注。待肌松药起效后，迅速插入气管导管行机械通气，监测ETCO2，调整呼吸机参数。术中根据实际情况使用静注舒芬太尼、静注维库溴铵、吸入异氟醚、TCI泵入瑞芬太尼进行全麻麻醉维持，调节BIS值在40～60之间，维持患者生命体征稳定。

1.3 观察指标

记录各组患者麻醉诱导前(T1)、患者意识消失时(T2)、气管插管即刻(T3)以及气管插管后1、3、5 min(T4、T5、T6)等6个时相点的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。

1.4 插管不良反应的处理

如果MAP的升高≥T1 30%时，考虑为围术期高血压，视情况，静脉注射亚宁定10～20 mg；MAP的下降≥T1 30%时，考虑为围术期低血压，视情况静脉注射麻黄素5～10 mg。HR≥120 bpm，考虑心动过速，视情况静脉注射艾司洛尔10～20 mg；HR≤50 bpm，考虑心动过缓，视情况静脉注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 3组插管应激反应的比较

在T1、T2、T6时相点，3组患者MAP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在T3、T4、T5时相点，A组(0.3 ng/mL)患者MAP和HR高于B组(0.4 ng/mL)和C组(0.6 ng/mL)(P<0.05)，但B组(0.4 ng/mL)和C组(0.6 ng/mL)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数男女年龄(岁)体质量(kg)身高(cm)合并高血压合并心脏病合并糖尿病A组40182245.3±10.257.8±9.1159.7±7.7301B组40192146.9±9.957.1±9.8161.2±8.7511C组40202044.3±9.657.1±8.7161.8±7.7502

A组：0.3 ng/mL；B组：0.4 ng/mL；C组：0.6 ng/mL。

组别指标T1T2T3T4T5T6A组MAP93.2±7.791.1±8.9114.7±8.1116.7±8.5109.1±10.296.1±8.4HR76.7±8.788.3±11.8108.5±9.9109.5±10.0106.3±11.282.9±10.9B组MAP94.6±9.692.4±10.484.3±6.2∗81.0±7.6∗85.6±6.7∗91.6±9.7HR84.0±13.885.5±9.580.8±7.1∗77.8±7.5∗73.1±9.7∗85.0±12.9C组MAP95.9±8.193.5±8.974.1±6.0∗78.5±6.5∗79.7±7.8∗88.4±8.4HR82.1±12.584.1±11.672.1±8.5∗68.4±9.8∗64.3±8.4∗84.7±11.5

注：A组：0.3 ng/mL；B组：0.4 ng/mL；C组：0.6 ng/mL；与A组比较，*P<0.05。

2.2 3组插管不良反应比较

3组插管不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组插管不良反应比较结果(例，n=40)

注：A组：0.3 ng/mL；B组：0.4 ng/mL；C组：0.6 ng/mL。

3 讨 论

就气管插管全麻麻醉而言，麻醉诱导期间易发生并发症，特别是高龄患者、术前合并有心、脑血管疾病的患者更易引起急性心肌缺血、严重心律失常、心肌梗死及脑血管意外等严重并发症[3,4]。研究表明，舒芬太尼通过与μ受体结合，激活μ受体，从而有效阻断神经冲动的传递，延缓神经中枢对刺激的传入、传出反应，起强力的镇痛作用，且镇痛维持时间长[5,6]。镇痛期间，舒芬太尼可舒缓平滑肌，减少心肌收缩，维持血流动力学稳定，同时减少气管插管过程中应激反应的发生[7,8]。目前，舒芬太尼被认为是有心脏基础疾病的全麻患者的首选镇痛药物。然而，舒芬太尼的镇痛作用存在明确的剂量依赖性。如果推注舒芬太尼速度过快，剂量过大，极易造成严重的心血管系统抑制作用[9,10]。因此合理利用靶控输注技术，进行计算机智能精准静脉给药，具有重要实际意义。

靶控输注技术是指由计算机智能调控，静脉推注给药，不仅可以调节及控制效应室靶浓度和血浆靶浓度，更能随时根据临床需要更改推注速度[11-13]，从而取得合适的药物起效时间。靶控输注技术的进步，让舒芬太尼通过靶控输注精确给药成为了可能。研究表明，术中使用靶控输注技术静脉推注舒芬太尼可以避免了由波动的药物有效浓度带来的术中循环衰竭或者呼吸抑制等并发症的发生；术毕以后，避免了人工推注带来的有效浓度波动，有助于患者迅速苏醒，减少麻醉复苏时间。

本研究结果显示， 3种不同血浆靶浓度的舒芬太尼均对患者麻醉诱导期的血流动力学有着不同程度的影响。其中 A组血浆靶浓度为0.3 ng/mL 时MAP、HR增高幅度高于临床认定的麻醉深度范围，插管反应较多，未能很好抑制麻醉诱导期的血流动力学变化和插管反应，麻醉过浅，这可能由于血浆靶浓度过低导致。B组血浆靶浓度为0.4 ng/mL、C组血浆靶浓度为0.6 ng/mL时，MAP、 HR降低幅度在临床认定的麻醉深度范围内,说明B、C两组的舒芬太尼血浆靶浓度较佳。3组患者插管不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。

综上所述，在全麻诱导气管插管时，选择0.4～0.6 nng/mL舒芬太尼血浆靶浓度对患者MAP和HR影响较小，可以更好地维持患者麻醉诱导期血流动力学稳定，并保持适宜的麻醉深度，有利于抑制气管插管反应。