构建可持续的长护险筹资机制

■文／胡秋明 杜向阳 穆滢潭

为了积极应对人口老龄化的挑战，践行以人民为中心的新的发展思想，切实坚持在发展中保障和改善民生，促进社会经济协调发展，2016 年3 月，中共中央、国务院发布《 “十三五”规划纲要》，开始探索建立长期护理保险制度。6 月，人力资源和社会保障部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确在全国15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。虽然各试点地区长护险的主要筹资方式均是按照《指导意见》的做法，采取个人缴纳、财政补助、医保统筹基金余额划转相结合的筹资模式，同时接受企业、单位、机构等社会团体、组织和个人的捐赠，但各试点地区之间仍存在较大差异，总体上可以划分为两种模式，一是依附于医疗保险基金进行筹资，二是构建全新的长护险筹资机制。需要强调的是，可持续筹资，关键在于政府主导协调推进。首先，与医疗和养老保险相比，长护的风险更集中于少数人，特别是高龄老人，商业保险公司如果根据平均失能风险发生率计算费率，很难避免逆选择，而且长护风险一旦发生，就很难再恢复，商业保险公司要承担的财务负担难以准确估计。其次，生活功能认定上的困难，使得发生道德风险的概率相对较高。长期护理需求的评估，一般是按照日常生活活动功能或工具性日常生活活动功能两种评估标准，其需求评估相比于医疗和养老保险更加困难。再次，由于长期照护持续时间长、费用高，如果将长护保险定位为由商业保险公司主导推进，势必导致相当一部分低收入人群没有能力购买。

长护险基金平衡精算模拟分析

以成都为例，其长护保险制度按照广覆盖、保基本、多层次、可持续的设计原则，从保障城镇职工基本医疗保险参保人重度失能人员的基本照护需求入手，着重建立稳定可持续的筹资机制，充分体现了个人、单位、政府等各相关主体的筹资责任。成都市城镇职工长护保险通过划转医保基金（划转城镇职工基本医疗保险统筹基金和减少统筹基金划入个人账户的比例，纳入长护保险基金）、财政补助、社会捐助等方式筹资，单位和个人不再另行缴费。

成都市长护保险从2018年11月开始将覆盖范围拓展至城镇职工失智人群后，短期内保险基金结余处于低水平平衡状态。根据成都市相关统计数据，假设从2019年开始长护保险将保障范围扩展至失智人群，预测2019—2035年长护保险的基金收支平衡情况。经过计算可得如下结果。

成都市职工长护险扩面前后基金状况预测 （单位：百万元）

长护保险仅保障城镇重度失能职工时，其保险基金结余呈缓慢增长的趋势，主要源于以下两个事实：首先，通过严格的资格界定与审查，从需求端控制保险给付领取者数量的增长。长护保险制度对于“照护需求”界定比较严格，再加上经办保险公司对于申请者相对保守与严格的审查，在一定程度上压缩了保险给付的请求权。例如，失智症者必须在情况严重到日常活动需要他人协助时，才符合申请资格。其次，通过给付的上限设定与冻结给付标准调整，从供给端限制了领取者的平均给付水平。而保险给付的上限设定，使得申请者必须自行负担日益增加的照护支出，许多低收入者无力承担，最终仍须依靠社会救助的扶助。

2028年后基金结余开始为负值，随着成都市人口老龄化程度加深，长护保险基金结余赤字规模呈迅速扩大的趋势。究其原因，主要在于：照护费用支出的快速增加而保险费收入的增长率相对较低，以及在现收现付制的财务制度下，快速的人口老龄化将导致照护服务需求提高、相应的总照护成本增加的事实。本文假设长护保险给付水平每年根据通货膨胀率进行调整，也在一定程度上导致了保险支出的过快增长。然而，如果保险给付水平长期不调整，不但降低保险给付的实际购买力，弱化社会长护保险的实质保障功能，更可能因此弱化民众对于整个长护保险制度的信心和支持。因此，亟需建立并完善长护保险费率与支付水平的动态调整机制。

可持续筹资决策要点

笔者认为，长期护理保险的筹资应充分体现个人、单位和政府等各相关主体的责任。

坚持政府主导，鼓励社会参与，建立多层次、多元化融资体系。首先，形成由政府、市场和个人多主体共同分担的社会长护保险制度。除了建立长护保险制度提供基本的保障水平，还需要以商业保险和个人储蓄作为补充，充分发挥政府和市场的共同作用，增加长期照护风险的责任分担和提升给付水平。其次，针对覆盖范围广泛、着重保基本的社会长护保险，应建立多元化的融资机制。随着人口老龄化趋势的迅速发展，单纯依赖个人力量会导致市场失灵，贫困人群得不到必要的长期照护；而单纯依靠政府的财政投入，会造成国家财政支出压力过大甚至影响经济整体发展。

建立费率和费基的动态调整机制。社会保险财务健全性的基本内涵在于财务可持续性——基金收支长期精算平衡，即长期的保费收入以及利息收入足以支撑给付支出以及行政管理费用。首先，可以在综合考虑老龄化程度、长期照护需求者所占比重、物价指数、工资指数等因素的基础上，建立长护保险的“费率调整公式”，进而把费率调整以机制的形式固定下来形成常态，当某一指标超过了预设的水平时，就要启动费率调整的程序。其次，就平衡期间来看，可以采取10年平衡，此外，每3年精算一次费率，当精算费率与现行费率差距达10%即启动费率调整。平衡期设定越长，虽能维持一定期间的费率稳定性，但还是需要辅以其他较短期的修正指标。长期照护支出规模受人口老龄化影响而快速增长，平衡期设定过长，将使费率的调幅度较大，因此辅以3—5年短期性的费率调整机制，是控制费率涨幅的必要性措施。再次，财务可持续性是由收入与支出共同决定的，目前的讨论大多专注在费率方面，但影响基金收入的因素包括费率和费基两个面向，考虑到即使较小幅度的费率调整也往往会引起很大争议，因此，设计能够顺势增长的费基，也是改善长护保险筹资可持续性的重要方向之一。还有，不同人群适用的缴费率或费基也应有所差别。可参考新的《个人所得税法》，允许家庭将子女教育、赡养老人等支出从收入中扣除后作为长护保险的费基。

系统的设计和运行需要与系统内外有机结合和协调。我国当前与长期照护有关的政策法规十分庞杂，制度管理呈现破碎化的情况，不同部门制定的政策之间往往相互重叠、矛盾，导致在管理和实施过程中难以形成一套系统性、综合性的发展和管理策略。首先，加强长护保险与医疗保险的协同与整合机制，使二者更加协同，避免在实际操作中因边界模糊导致的社会资源浪费。其次，加强长护保险与社会救助之间的衔接与配合。由劳动者、雇主和政府共同分担缴费，对于低收入人群可以适当提高政府补贴的标准。最后，长护保险制度与照护服务体系之间建立良性互动、良性循环的关系。

可以考虑将“基金积累”元素融入长护保险之中。按照现阶段各试点地区制度设计，社会保险费负担将明显地逐步增加，如果以生命周期合计其一生所缴纳的保险费，各个世代的负担也不尽相同，相较于现今世代，后继世代的生命周期保费负担相对沉重得多。一种可能的选择便是改为“部分基金积累”，可以适当提高现阶段的长期照护保险费率以累积基金，作为未来的给付之用，一方面可避免费率调升幅度过大，另一方面减缓未来世代的财务压力，实现财务稳定性，兼顾世代间的公平性。■