医保监管的火线，我上！

■文·图／本刊记者 张苗

武狄，上海市闵行区医疗保险办公室监督管理科科长，干过4年临床、4年卫生管理，1995年上海市医疗保险局成立，又调入闵行区医疗保险办公室干上了医保监管。得知记者要采访这位“老”监管，闵行区医保办主任李强给她贴了个很醒目的标签：“1年追回1000万元。”后来记者向武狄当面求证过这个数字，武狄实事求是地说：追回千万元违规资金是近年才发生的事。

奋力出“演”

上海医保启动之初，闵行区医保办监管科只有3名工作人员，武狄是“元老”。当时，监管科的主要工作是去医疗机构现场抽查病历。因为技术手段单一，医保监管基本靠“人工”，武狄养成了“走路快、语速快、性子急”的风格。她一年到头马不停蹄，带领监管科查出好几十万元违规资金。相比现在，这个数目看起来不算大，并且“违规”基本没有“恶意”的成份，但武狄明白，“规范”对于刚刚推出的医疗保险制度而言，是“可持续”的保障。从那时起，她就鞭策自己：干医保监管，一定要不断更新知识，努力让自己成为复合型人才。

2009年，随着全民医保不断推进，闵行区“两定机构”数量快速增加，当时有公办医院30家，民办医院9家，药店24家，单位内设的医疗机构21家。基本医疗保险体量增大，医保欺诈的情况变得复杂起来。武狄一方面聘请老专家去医疗机构现场抽查病历，另一方面带领监管科全员趴在电脑前人工审单子、找疑点。结果2009医保年度，闵行医保办监管科对医疗机构约谈163人，追款106.9万元。

然而，筛查疑点仅靠“人工”和加班不是长久之计。2009年闵行区医保办找到一家软件公司，用3年时间磨合出一套医保监管软件，从此筛查的活儿交给机器做。但是，被“解放”的武狄依然奋战在火线。2012年的一天，武狄接到举报，说某小区门口有药贩子公开收药，她和同事赶紧向当地派出所报案，派出所后来反馈：干警赶到时，药贩子已经不知所踪。隔天，闵行医保又接到群众举报：药贩子还在老地方。武狄立刻向顶头上司李强请战：“我上。”按照群众提供的线索，药贩子“挂牌”的小区对面有个菜市场，交易一般在清早买菜时段进行。武狄和李强于清晨6点赶到该小区附近蹲守，果然，看到一名抱着孩子的妇女坐在小区门口，脚边一个小纸盒写满了各种药品名称。不多会儿，一名穿黄色马甲的老头拎个大袋子慌慌张张朝妇女走了过去。武狄赶紧下车充当路人，李强则躲在车里用长焦镜头拍照取证。由于交易太快，武狄“经过”时，药品已被隐藏起来，但老头原本拎着的袋子没了。为弄清楚这名交易人行踪，武狄一路跟随老头，还上了一辆公交车。此时，李强也开车跟了上来，这一跟就跟到了上海市长宁区。老头在公交终点站下车后径直进入长宁区的中心地段。由于他手里的药并非从闵行区流出，而是卖到了闵行区的窝点，跨区追查需要跟老头住地的公安对接，武狄和李强决定先返回闵行，请闵行公安先把取证过的那个收售药品的窝点端掉。

现场稽核，武狄（左）与特聘专家讨论病案。

线上追踪

在武狄看来，这种明目张胆的骗保行为手段并不高明，2013年以后，由于上海市连年开展“平安上海”专项行动，骗保气焰被打压，可作案变得更加隐蔽。对医保来说，监管手段必须有变化。“依靠网络侦办”成为武狄新的“杀手锏”，此前闵行医保打造的医保监管软件成为不可或缺的工具。

以2017年闵行区法院宣判的“骗保贩药”案为例：2016年10月，闵行区医保办接到江川社区卫生服务中心举报，一名王姓女子在频繁使用多张医保卡开多种慢性病药物。接报后，闵行区医保办立即借助信息系统，对相关人员就诊信息和药品明细进行分析，并调取医院监控录像，发现王姓女子每隔两三天就用多张医保卡到多家医院配药，有时一天要往返几家医院，配取药品明显超出正常用量，其异常行为涉嫌利用医保卡非法套现。闵行区医保办立即将相关情况上报上海市医保监督检查所和闵行公安分局治安支队食药侦查大队，并成立市医保、区医保、区公安侦查大队和相关医院联合工作小组。2016年10月24日，王某再次到江川社区医院碧江服务点配药，工作组成员立即行动起来。闵行区侦查大队计算了一下路程和时间，如果等他们赶过去控制嫌疑人，恐怕会错过最佳时机，如果由江川社区的辖区派出所——华坪路派出所派出警力到达现场，仅需大约10分钟。武狄当即网上指示江川社区医院碧江服务点，让药房拖延发药时间。于是，药房工作人员告诉王某药品不全，正从其他服务点调度药品过来，大约需要10分钟。这个听似再正常不过的解释，让王某10分钟之内等来公安干警，并被当场扣押药品61盒、医保卡9张。

到案后，据王某供述，她长期嗜赌，手头拮据便打起了医保的主意。2016年4月以来，她以“帮人配药”的借口，陆续从家人朋友手中搜集医保卡9张，其中很多都是平时有配药需求的老人。利用这些医保卡，她在闵行地区各医院药房配药，随后将药物转售给药贩子获取差价。2017年5月24日，上海市闵行区人民检察院指控被告人王某犯诈骗罪，向上海市闵行区人民法院提起公诉。2017年6月29日，闵行区人民法院经过审理和司法鉴定，认为被告人王某借用他人9张医保卡，虚构用药需求，大量配药后转卖牟利，诈骗医保资金10万余元，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。判决被告人王某有期徒刑3年，并处罚金5000元，追缴违法所得。

现场交锋

2018年12月13日，为落实国家医保局在全国部署的“回头看”行动，上海市医保监督所和闵行区医保办监管科的工作人员联合进驻闵行区一家老年护理医院查看病历，记者也随同前往。这是一家有500多张床位的医院，行动组进驻之前，闵行医保对医院上传的2018年9月和10月的数据进行过筛查，系统显示这家医院有40份病案数据有疑点，行动组要现场调取这40份病案进行核查。

一位患者的病案引起武狄警觉，这份病案里一共有3张住院费用清单，从时间上看，3张清单日期相连，但3张清单意味着3次“入院”。另一处蹊跷在于，第三张费用清单上的患者住院号与前两张还不相同。入院记录中，无一例外主诉“四肢运动不利4年”，现病史“患者于4年前晨起时出现四肢无力伴抬举困难……”。武狄当即要求约谈该患者的主治医师，面对“为何有3次入院记录”的质疑，该医师解释：患者家属发现患者右大腿内侧有个肿块，就带患者去外院做了肿块切除手术，所以有出院记录，但手术完成的当天，患者家属又急切要求返回老年护理院，所以又有了入院记录。

“医保有规定，患者住院期间由于所住医院没有条件提供服务，在外院发生的医疗费用，纳入所住医院的住院医疗费用进行结算。因此这名患者发生的肿块切除术费用，应该在你们医院结算，而不是出院、入院这么操作。另外，病史记录中没有体现上次住院后患者功能的恢复情况。” 武狄快速指出这名医师的问题。被约谈医师回答：费用是系统自动生成的，病史记录不规范是工作疏忽造成的。

“按照《上海市基本医疗保险医疗康复项目医保支付规范》，一个疾病过程支付不超过1年。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，才能继续给予支付。你不记录患者功能的恢复情况，医保就还在为患者的‘康复’付费。”武狄给出条款。医生说：“这个收费也是系统自动生成的，今后会严格按照医保政策记录。”

待约谈结束，被约谈医师在《医保监督约谈记录表》上签下“情况属实”字样，武狄终于能抽出几分钟时间跟记者聊聊自己的体会。她说，干监管，知识结构不能单一。像刚才被约谈的医生，其实很清楚自己对病案中临床路径的描述是否合理，但他会找各种理由辩解。在康复支付这个项目上，有的医院甚至还会将患者的老问题说成是新发病灶，此时医保监管人员应该要求医院提供相对应的影像等资料。也就是说，要胜任医保监管岗位，首先要熟悉医保政策，其次也要熟悉医政管理，同时最好能有一定的医学知识，并且注意知识更新。

结束交谈时，记者得到确切数据：闵行区现在常住人口260万，医药机构177家。2018年武狄带领她的科员在医保窗口约谈了180多人，追回款项30多万元；对医疗机构约谈292人，追款988.7万元。■