控费时代下医院的内控与思考

■文／张南

2018年5月，国家医疗保障局成立以来，“一手管出、一手管进”，即“4+7”带量采购影响着药品的“进”，按疾病诊断相关分组付费（DRGs）则影响着药品的“出”。医保局作为医疗卫生服务的最大支付方，为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支，作用举足轻重，控费新篇章由此开启。

医院未雨绸缪，管理迭代升级

新疆医科大学第一附属医院延续内涵式发展的路线，坚持精细化内控，以控制成本为管理主线，有效控制医疗费用增长。

合理使用医保定额，制度保障实施。按照医保总额预算制下的结算方式，医院每月超出医保定额费用将不予结算。为使医院医保费用合理控制在医保定额内，各科室医保定额合理分配、合理使用、合理支出，医院对各类医保患者试行均次费用管理，制定《新医大一附院医疗保险费用管理（试行）办法》，实行“年初测算、超额暂扣、年终返还”管理机制。

首先，弹性测算为新技术新项目预留空间。根据不同类别的医保协议，核算科室各类医保费用并分配。原则上按照市、区医保前3年科室接诊患者实际数据进行统计,以前3年医保增长率、医保住院人次占医院总医保人次的百分比，以及医保机构对医院核定的均次费用为依据，结合全院各临床科室所占权重系数进行当年均次费用的测算。

同时参考各科室原目标考核完成情况及新项目开展情况进行调整：对于原核定均次费用偏高的科室，适当在合理范围降低新一年均次费用值；对于原核定均次费用偏低的科室，并且在往年期间开展新技术及新项目、对高值耗材和药品比例有合理控制举措、危重患者比例较高、大额费用患者比例较高等科室适当调高其新一年均次费用值。

其次，当月测算、年底返还。医院医保办核算科室当月均次费用，计算出各科室超额总费用（超出科室目标核定均次费用部分×该月区、市级结算患者人次），超额部分从当月科室核算收入中预先扣除，同时将相应费用情况向科室进行反馈。年底，若社保全额返还医院医保费用，则返还科室全部暂扣款；若社保部分返还医院医保费用，则按比例乘以相应社保返还医院金额比例后，退发至科室；若社保未返还医院相应医保费用，则科室超额部分不予退发。

再次，启动目标考核缺陷型管理，精准落实科主任管理责任。为了加大控费力度，将医保控费指标纳入科室缺陷型管理指标体系以及科主任绩效考核体系，精准落实科主任管理责任。

第四，个性化分析均次费用，信息化预警提示。对临床科室均次费用和就诊人数进行汇总、测算与分析，结合个体精细化分析原因辅助科室及时自查。科室超均费统计预警功能的实现，让各临床科室实时了解各自当前均次费用发展水平，便于有针对性地提前制定预案，精准控费。

参与耗材管理，合理降低患者医用耗材费用。耗材费用作为医疗费用最大的一项支出，医保办与设备物资管理中心等部门共同参与建立耗材成本控制体系。一方面能够合理降低患者医用耗材费用，控制医疗费用的不合理增长；另一方面能够提高现代医院管理水平及资金使用效率，通过医院内部各科室的沟通、协调和配合，以及医用耗材在采购、供应、使用及消耗等流程优化，实现医院成本控制的目标以及促进医院整体效益的提升。

首先，进行新耗材可行性论证，提高国产化使用率。科室提交新材料申购计划，医保办同相关部门对医用耗材的安全性、有效性、经济性、适用性等作讨论。结合国产耗材使用率等综合因素，设备物资管理中心进行申购审批，最大程度保障医院耗材采购的合理性和医院内部监督控制的实现。其次，进行医用耗材使用动态监测及超常预警管理。根据医院制定的医用耗材使用超常预警流程，通过4个步骤实行管控：第一步，根据耗材使用支出总额进行耗材排名；第二步，筛选排名前 10的耗材，根据材料代码进行病例追溯 ；第三步，将患者住院号发送至信息中心进行数据验证；第四步，在数据验证无误后，将患者住院号反馈至医务部，论证其使用合理性。医保办根据动态数据，结合科室医保费用使用情况与科室医保专管员或科主任进行医保费用分析，提示是否需要有效控制医用耗材使用。

医院通过在宏观方面控制科室医保患者均次费用，在主要环节紧扣医用耗材精细化管理，优化了医疗收入结构，形成“总额可控、结构可调、有效收入不减”的良性发展。近4年来，医院业务收入平均增长率8%，人均住院费用平均增长率控制在4%以下。

瞄准管理目标，内控门道可循

多部门联动，合力解决核心矛盾。医院内控管理，既要保证医疗服务水平和能力不降低，又要保证管理力度到位，压缩费用无效增长。

医院控费需从主要矛盾入手，从最难啃的“骨头”入手，如耗材管控。可以借鉴供应链管理(SCM ) 理念和全面成本管理(TCM )理念，在医用耗材进入医院不同阶段进行管理。如：上游采购阶段，进行医用耗材目录梳理，统一降价议价；新材料采购可行性论证，提高国产化率；对供应商管理供货及时性、产品质量、价格、供货商配合度等进行评价。在中游库房领用及科室使用阶段，进行医用耗材临床使用流向追溯、数据抓取和分析等工作。在下游使用监督反馈阶段，形成常态化耗材使用预警机制，规范临床合理使用耗材路径。

同时，各部门各司其职形成合力。招标办负责及时组织招标采购；设管中心、护理部负责配合临床科室控制卫生材料支出，监测科室耗材消耗量与科室业务量的相关性，减少不必要耗材支出；纪检、审计部门主要负责耗材采购监督；医务部主要负责临床上医用耗材使用合理性论证；信息中心主要负责医用耗材使用数据支持；财务、经管、医保部门主要负责数据指标的反馈和绩效奖惩。

科学分配资金，特色重点扶持。制定科学、合理的科室定额分配制度，既不能“一刀切”，也不能留存而不分配。通过既往年度临床科室发生的医保费用额度制定科室权重，并对定额指标进行合理分配；对重点特色科室根据其发展需求再给予适当倾斜，保持学科优势及较高的医疗服务水平；在资金分配有理、有利、有节的基础上保证医疗机构内部的良性发展。同时，医院决策者亦不能完全以医保定额限定科室发展，需要结合医院远期发展规划以及功能定位，必要时拿出额外资金扶持弱势科室。

DRGs是医院适应医保支付改革的必然选择。DRGs有助于激励医院加强医疗质量管理，有利于费用控制，也可以有效降低医疗保险机构的管理难度，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

应从3年入组数据着手，从医疗费用管理和医疗服务绩效管理两个角度进行综合分析，同时建立以问题为导向的改进措施。新疆医科大学第一附属医院入组数据存在以下问题，如：疑难危重收治率不高、绝对优势病种不多、三四级手术比例不高、学科发展均衡性差、病种收治不够优化等，与该院在全国综合实力排行成绩有一定差距。通过深度剖析，核心原因为科研成果对提升临床诊疗能力不足。各部门围绕核心问题提出解决方案：人力资源部改进人才激励方案，建立以业绩为核心的评价体系，以实际工作能力和关键业绩为考核考察方向；医务部建立名医考核体系，以DRGs作为专科评定能力主导工具；经营核算管理科梳理病种，预估高低中档疾病难度系数（CMI）病种的利润发展空间；医保办梳理院内十大病种的患者医保类型、病源分布，为区域内医联体专科发展做基线数据。以上措施将结构性调整医院学科发展方向，为医院应对DRGs优化病种结构。■