玻璃酸钠和曲安奈德治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较

张成生，马骁，葛海英，张志龙，韩庚奋，李迎晓

解放军第九六九医院，内蒙古 呼和浩特 010051

治疗膝关节骨性关节炎的主要目的是减轻疼痛，改善功能。治疗方法包括强化肌肉力量训练、有氧运动、减轻体重、物理治疗、口服非甾体类抗炎药及阿片类镇痛药物、关节腔内注射药物和手术治疗等。

关节腔内注射玻璃酸钠和糖皮质激素被广泛用于临床。有学者认为关节腔内注射玻璃酸钠和糖皮质激素治疗骨性关节炎疗效不确切[1]，也有学者研究表明关节腔内注射玻璃酸钠和糖皮质激素能安全有效地缓解疼痛，改善膝关节功能[2-3]。但很少有研究比较关节腔内注射玻璃酸钠和糖皮质激素疗效的差异，最佳的关节腔内注射药物仍未明确。在此，我们通过随机对照，双盲研究比较玻璃酸钠和曲安奈德减轻膝关节疼痛、提高膝关节功能的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性研究解放军第九六九医院2014年5月至2018年5月的膝关节骨性关节炎患者的治疗效果。本研究经解放军第九六九医院伦理委员会审查并通过。本研究是单中心的随机分组双盲研究，所有膝关节骨性关节炎患者自愿参加本研究，无任何报酬。

所有患者依据临床症状及膝关节X线胶片经具有高级职称的医师诊断为膝关节骨性关节炎，并且根据患者膝关节正侧位X线胶片，依据Kellgern-Lawrence分级标准[4]给予分级。

纳入标准：依据美国风湿协会分类标准诊断为膝关节骨性关节炎[5]，经口服非甾体类抗炎药及阿片类镇痛药物、物理治疗等保守治疗方法效果不满意；Kellgern-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅲ级的膝关节骨性关节炎患者；无腰源性的下肢疼痛；具有良好认知能力并同意参加研究。排除标准：内翻或外翻大于5°；所研究膝关节有骨折或手术史；有6月内关节腔注射史；膝关节有活动性感染；对所用药物过敏。如为双侧患病，仅选单侧进行研究。

1.2 治疗方法

共有78位患者纳入研究，用SPSS软件随机分为2组，玻璃酸钠组注射玻璃酸钠注射液2 mL（20 mg，上海昊海生物科技股份有限公司）；曲安奈德组注射醋酸曲安奈德注射液5 mL（50 mg，浙江仙琚制药股份有限公司）和利多卡因注射液2 mL（0.04 g，山西石药银湖制药有限公司）。患者一般特征见表1。关节腔内注射治疗由同一位主治医师执行，在严格的无菌条件下，用5 mL注射器经髌骨外上缘入路进行注射，在注射前回抽关节液，如关节液较多须抽出关节液；如无关节液，需推注1 mL空气、感觉有无阻力，确保将药物注射至关节腔内。每组患者仅治疗1次。所有患者在随访期间不使用治疗关节炎的其他药物。治疗和随访期间患者及医师采用双盲原则。

1.3 指标观察与疗效评估

注射治疗后随访6个月，观察指标包括膝关节疼痛、功能改善及膝关节活动角度。膝关节疼痛使用100 mm的疼痛视觉模拟评分法；膝关节功能使用美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）[6]的评分方法，总分为100分。

疼痛问卷调查分别在治疗前、治疗后第1、2、3周和 1、2、3、4、5、6个月；HSS评分调查分别在治疗前、治疗后第 1、2、3周和 1、2、3、4、5、6个月。膝关节活动度由同一医师使用量角器分别测量治疗前、治疗后第1、3、6个月的膝关节屈伸活动的最大角度。

1.4 统计分析

数据用x±s表示，用SPSS19.0软件进行分析。疼痛评分和膝关节功能评分、膝关节活动角度的组间和组内比较使用重复测量资料的方差分析；治疗前一般情况比较、组间计数资料比较使用χ2检验，组间计量资料比较使用独立样本T检验。

2 结果

2.1 2组患者疼痛评分比较

78位患者全部完成治疗和随访，每组39位患者。2组患者治疗前膝关节骨性关节炎的放射线分级、平均疼痛评分、平均功能评分、平均活动角度评分比较均无统计学意义，有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般情况

曲安奈德在治疗后的第1、2周比玻璃酸钠具有更明显的疼痛缓解作用（P＜0.05）（图1）。2组患者在治疗后的6个月内与治疗前比较均有明显的疼痛缓解（P＜0.05）。

图1 疼痛评分比较

2.2 2组患者HSS评分比较

曲安奈德组在治疗后的第1、2周HSS评分明显高于玻璃酸钠组（P＜0.05），2周以后2组功能评分无统计学意义（P＞0.05）（图2）。在治疗后的6个月内，2组患者膝关节HSS评分与治疗前比较均有显著提高（P＜0.05）。

图2 膝关节功能HSS评分比较

2.3 2组患者膝关节活动度比较

2组患者膝关节活动度在治疗后的第1、3个月内无显著差异（P＞0.05），但在治疗后的第6个月玻璃酸钠治疗组活动度显著优于曲安奈德治疗组（P＜0.05）（图3）。曲安奈德治疗后的第1、3个月与治疗前比较膝活动度显著提高（P＜0.05）。玻璃酸钠治疗后第1、3、6个月与治疗前比较膝关节活动度显著提高（P＜0.05）。

所有患者没有严重的全身性不良反应，无关节感染等不良反应。仅玻璃酸钠治疗组有2位患者出现针道周围组织发红，无明显肿胀，3 d后症状消失。其余患者无局部红肿、发热等不适。

图3 膝关节活动度比较

3 讨论

2种药物均能缓解关节疼痛，提高关节功能，增加膝关节的活动角度，而且没有明显的并发症，治疗效果大约持续6个月。与玻璃酸钠相比，曲安奈德在治疗后的2周内能明显缓解膝关节疼痛症状，提高膝关节的功能，但之后的随访期间治疗效果与玻璃酸钠效果相似。曲安奈德的早期效果良好，主要原因可能是快速减轻组织对炎症的反应，抑制细胞中介的免疫反应,促使炎症早期症状如毛细血管舒张、水肿、渗出等显著减轻。此外，在治疗后的第6个月，玻璃酸钠组活动度显著优于曲安奈德；曲安奈德治疗后的第1、3个月活动度与治疗前比较显著提高，玻璃酸钠治疗后第1、3、6月与治疗前比较膝关节活动度显著提高。这说明玻璃酸钠早期虽没有曲安奈德效果明显，但疗效较曲安奈德持续时间长。这一观点与Bannuru等[7]研究结果一致。

本研究未设置安慰剂对照组，不能证明曲安奈德和玻璃酸钠注射液的疗效优于安慰剂治疗。据报道，玻璃酸钠无明显治疗效果，而且增加不良事件的发生率[8]；但是也有研究证明玻璃酸钠是安全、有效的药物[2]，本研究也证实了玻璃酸钠的安全和有效性。与玻璃酸钠相比，糖皮质激素价格低廉，而且疼痛缓解效果更好，具有相似的改善关节功能的作用。Habib[9]报道了皮质类固醇和玻璃酸钠的不良反应事件。但本研究未出现明显不良反应，可能与注射技术有关，如将药物注射至滑膜组织或脂肪组织内，不良事件的发生率可能会增加。

本研究由于设计原因，没有将形态学纳入研究，如软骨病理，不能证明2种药物促进膝关节骨性关节炎软骨愈合的作用。本研究未将Kellgern-LawrenceⅣ级纳入研究，是因为重度膝关节骨性关节炎保守治疗效果不明显，以膝关节置换术治疗为主，而且Kellgern-LawrenceⅣ级多伴有明显畸形，可能影响本研究对药物疗效的判断。

总之，曲安奈德与玻璃酸钠在缓解膝关节疼痛、改善功能、增大关节活动角度方面均有显著作用。曲安奈德在治疗后的第1、2周比玻璃酸钠更能显著缓解疼痛，更能提高关节的功能；玻璃酸钠在治疗后的第6个月比曲安奈德更能增加膝关节的活动角度。曲安奈德的早期治疗效果更明显，玻璃酸钠疗效持续时间更长。