迷你临床演练评估在儿科住院医师规范化培训中的应用初探

吴 洁，张 娴，张黎黎，寸丽苹，李琳霞，王 松

(昆明医科大学第二附属医院,云南 昆明 650102)

儿科住院医师规范化培训(以下简称规培)是培养儿科医学专业人才的重要手段,其核心是岗位胜任力培养。规培考核方式包括过程性考核和终结性考核,终结性考核由省级卫生计生行政部门统一部署和实施,但过程性管理和考核目前尚缺乏统一规范。在儿科规培过程化管理和出科考核方面,值得尝试一些新的方式,以提升培训质量,提高学员岗位胜任力。迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)是美国内科医学会开发的一种评价住院医师临床能力兼具教学功能的测评工具［1］。该方法是主治医师直接观察住院医师对病人例行的医疗行为,与临床实际工作接轨,具有教学相长、灵活、方便、省时的优点。近年来,我国部分医学院校开始尝试使用Mini-CEX对规培医师进行培训和考核,目前处于探索阶段。我科将Mini-CEX初步应用于儿科规培中,并进行效果评价和总结。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年1—12月在我院儿科进行规培的2015、2016级学员和儿科学专业硕士研究生共21名,年龄23～26岁,男女比例为 1∶9。

1.2 方法

1.2.1 教学和考核安排 教学主要采用导师制,学员在规培带教教师的指导下完成儿科各专业的轮转,提高临床规范诊疗能力。在临床教学和儿科各专业轮转出科考核中运用Mini-CEX,轮转期间除日常教学内容外每月安排一次Mini-CEX,由主治医师以上带教教师直接观察学员对病人例行的医疗行为,利用Mini-CEX评分表进行评分,随后立即给予学员反馈。轮转结束后,在出科考试中安排一次Mini-CEX,对学员临床胜任能力进行综合评估。

1.2.2 Mini-CEX实施方法 教学准备阶段:查阅文献、书籍及相关教学视频,广泛征求教研室教师和学员的意见。细化实施方案,制定实施流程,召开科室教学会议,集体备课,介绍Mini-CEX实施的背景、意义、优势,观看Mini-CEX网络教学视频。采用台湾陈伟德教授翻译的中文版Mini-CEX评估表［2］,在语言表述上给予适当修订,确定评价表。讨论并确定实施方法、反馈方法、讨论评分标准,尽可能保持评估者之间的评价一致性。

教学实施阶段:儿科各轮转专业分别为儿童保健、儿科门急诊、新生儿、儿科呼吸、消化、心血管、神经、肾脏、血液、内分泌专业,轮转时间2～3个月。轮转期间每个月进行一次Mini-CEX评估,由评价教师选取轮转科室的病人,由学员完成病史询问、体格检查、医患沟通及初步临床诊断和决策。每次20～30分钟,反馈时间5～10分钟。Mini-CEX评价包括7个方面:(1)病史询问:包括恰当称呼病人并进行自我介绍,鼓励病人陈述病史,通过适当提问来获得所需的正确而充足的信息,对病人的情绪及肢体语言给予适当的回应;(2)体格检查技能:具体评价指标包括告知病人检查目的与范围,根据病情进行全面而有重点的检查,正确的操作与实施步骤,适当且谨慎地处理病人的不适;(3)人文关怀:表现对病人的尊重和关心,与病人及其家属建立良好的关系;(4)临床判断:能归纳病史和体检资料,能判读相关检查结果,具有鉴别诊断能力及合理的临床思维,能判断治疗的益处、风险与费用;(5)宣教咨询:解释检查和治疗的理由,解释检查结果和临床相关性,进行相关治疗的健康宣教;(6)组织效能:能按合理顺序处理,及时且适时,干练而简洁;(7)整体表现:综合评价受试者的表现。每一个项目评分范围1～3分,评价过程中根据学员表现情况给予相应的分值,分值分为3个等级,1～3 分为“不符合要求”,4～6分为“达到要求”,7～9 分为“优秀”。

2 教学效果评价

Mini-CEX实施一年后对学员和教师进行满意度调查,满意度均在90%以上,愿意在今后的教学和培训中继续采用Mini-CEX的教师和学员分别占83%、86%。教师对Mini-CEX的主要评价:操作性强,临床实战演练,教学和评价同步进行;不同教师评分的一致性无法保证。学员对Mini-CEX的主要评价:节约时间,通过反馈可以及时知道自己的不足;教师在场观察临床诊疗活动时比较紧张,影响发挥,不如平时那么自如;部分病人或家长得知正在考试时会不配合,影响学员表现。

对学员年初和年末Mini-CEX成绩进行分析,结果见表1。年度培训结束时,学员Mini-CEX成绩在人文关怀、临床判断、宣教咨询和组织效能方面明显提高(P＜0.05),整体表现得分也明显较高(P＜0.05)。

表1 学员年初和年末Mini-CEX成绩(,分)

表1 学员年初和年末Mini-CEX成绩(,分)

病史询问体格检查技能人文关怀临床判断宣教咨询组织效能整体表现项目 年末6.98±0.67 6.74±0.44 7.34±0.76 7.67±0.66 7.98±0.67 7.88±0.78 7.23±0.89 Z值0.47 0.53 0.98 1.02 1.34 1.23 1.03 P值0.68 0.36 0.04 0.02 0.00 0.00 0.02 6.45±0.54 6.23±0.38 5.23±0.23 5.12±0.75 5.54±0.45 5.23±0.66 6.45±0.92年初

3 讨论

3.1 Mini-CEX应用于儿科规培的意义

儿科不是成人内科的缩影,而是覆盖医学全部学科且独具特色［3］。儿科疾病具有发病急、变化快、进展猛、病情险、病死率高的特点,而儿童对自身病症缺乏准确的描述。这要求儿科医师不仅具备扎实的理论知识、过硬的临床技能、丰富的诊治经验,还有强烈的责任心、爱心以及良好的心理素质和医患沟通能力。因此,开展有效的儿科住院医师规范化培训,使学员在较短时间内获得较全面的医学知识和丰富的临床经验,是培养儿科医学专业人才的重要手段［4］。目前,国家和社会开始意识到解决“儿科医师荒”问题的迫切性,儿科医师严重供不应求,就业形势较好。加之临床专业硕士研究生培养与住院医师规范化培训并轨,儿科规培学员逐年增多。昆明医科大学于2017年开始招收儿科学本科医学生,5年后将有更多的儿科规培学员。因此,开展行之有效的儿科住院医师规范化培训,探索教学方法,提升教学质量,是我院儿科规培基地面临的挑战。本次教学实践采用Mini-CEX,与临床工作接轨,灵活方便,可行性高,不增加教师和学员的额外负担,避免儿科规培的过程性评价流于形式。Mini-CEX特别注重病人照顾、人际关系、沟通技能、职业精神等核心能力的培养,而这些能力对于一名合格儿科医师来说至关重要。

3.2 Mini-CEX教学效果评价

近年来,我国北京［5］、上海［6］、福建［7］、齐齐哈尔［8］、黑龙江［9］等地开始借鉴Mini-CEX理念和模式,应用于临床技能考核中,取得了较好的成果［10］。 一些大型教学医院如北京协和医院［11］、中日友好医院［5］、上海华山医院［6］等,已将 Mini-CEX 应用于规培的过程管理和考核中。本教研室实施Mini-CEX一年后,多方收集教师和学员的反馈信息,发现绝大多数教师和学员愿意继续开展Mini-CEX。学员年度培训结束时,人文关怀、临床判断、宣教咨询和组织效能方面的能力显著提高,临床诊疗活动中的熟练程度和整体表现也较好,教学效果良好。以往规培学员形成性评价多采用出科笔试、病历书写和带教教师填写出科评价表方式。前两种方式客观性好,便于痕迹化管理,但是缺乏对学员临床能力的综合考核;填写出科评价表注重痕迹化管理,但缺乏量化指标,评价不够客观。此次Mini-CEX教学和考核教师、学员普遍反映较好,具有省时、灵活、方便、可行性高的优点。另外,Mini-CEX注重教师在考核结束时的及时评价和反馈,这就要求带教教师对考核内容和标准化流程非常熟悉。学生在操作结束后及时得到教师的评价和反馈,能够发现不足,加深印象。故Mini-CEX可以实现教学相长,提高教师和学员业务水平。

3.3 存在的问题

教师评价的一致性是Mini-CEX实际运用中的难点。教学准备阶段,教师培训和集体备课是保证教师评价一致性的有效措施,教师需要充分了解Mini-CEX各个测评项目的内涵、评价等级,同时需要在实际运用中积累经验,对学员表现做出较为客观的评价。另外,教师反馈技能需要进一步提高。反馈原则一般为:就事论事,针对本次测评中观察到的具体问题,尽量使用描述性语言给予反馈,提出嘉许,指出不足和改进建议;不能对学员的错误视而不见,做“老好人”,亦不能吹毛求疵,打击学员自信心。针对Mini-CEX实践中个别家长和病人不配合影响学员发挥的情况,教师需要对学员进行正确引导,告知学员这是一个年轻医生成长的必经之路,建议其换位思考,不必为病人和家属的不信任而耿耿于怀,自信心受挫,必要时安排重新考核。教师和学员可以事先向病人和家属说明情况,取得其配合,临床诊疗过程中与病人和家属真诚沟通是取得其信任的重要手段。

综上所述,本次在儿科住院医师规范化培训中运用Mini-CEX取得了较好的效果,也遇到了一些实际问题需要在今后的教学实践中继续探索,进一步保证教师评价的一致性和有效反馈是今后努力的方向。