罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉对老年髋关节置换术患者认知功能的影响

方锡勇，王华标

(1.安吉县第三人民医院 麻醉科，浙江 安吉 313300；2.绍兴市上虞人民医院 麻醉科，浙江 绍兴 312300)

髋关节置换术(hip arthroplasty，HA)是治疗髋类风湿关节炎、骨关节炎、骨头坏死等疾病常用的术式，通过置换髋关节人工假体，可有效重建髋关节功能，其疗效已被临床认可[1]。目前，全麻是HA主要的麻醉方式，具有良好的镇痛镇静作用，但常易导致老年患者术后认知功能障碍(dysfunction，DF)的发生，严重影响患者康复[2]。近年来，硬膜外麻醉逐渐被应用于多种手术中，其中罗哌卡因、舒芬太尼是常用的药物，因其具有局部作用强、全身反应少等优点而受到关注和重视，但其对老年HA患者认知功能的影响尚无定论[3]。本研究通过在全麻基础上给予老年HA患者罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉，探讨其对患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2018年3月安吉县第三人民医院收治的老年HA患者300例，纳入标准：年龄60～80岁、无精神病病史，术前美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级、无DF，接受单侧HA，④签署知情同意书；排除标准：有本次麻醉药物过敏史，有心、肝、肾等严重性疾病，术前1个月内有激素、α2-肾上腺素能受体激动剂等可能影响结果的治疗史；依据随机数字表法分为硬膜组和全麻组各150例，本研究经安吉县第三人民医院伦理委员会审批通过。硬膜组：男80例、女70例，年龄60～80岁、平均70.82±4.61岁，体质量指数17.53～28.67 kg/m2、平均24.57±4.04 kg/m2，ASA分级为Ⅰ级52例、Ⅱ级98例，术中出血量702～1087 mL、平均870.15±86.79 mL，手术时间64～87min、平均78.92±8.82 min，全麻组：男82例、女68例，年龄60～80岁、平均70.80±4.58岁，体质量指数17.46～28.76 kg/m2、平均24.62±4.05 kg/m2，ASA分级为Ⅰ级54例、Ⅱ级96例，术中出血量701～1094 mL、平均866.12±86.12 mL，手术时间66～86 min、平均78.35±8.62 min，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 硬膜组于入室后监测心电图、心率、血压、脉搏、血氧饱和度等，取患侧卧位、两腿略屈曲，于L2—L3间隙旁为穿刺点并行硬脊膜外腔间隙穿刺、向头侧端置管4 cm，完毕后改平卧位并注入0.1%罗哌卡因(10 mL:0.1 g×5支，国药准字H20060137，江苏恒瑞医药股份有限公司)+0.4 μg/mL舒芬太尼(1 mL:50 μg×10支，国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司)，术中可按手术需要追加0.5%罗哌卡因3～5 mL，观察5～10 min、确认调节麻醉平面

1.3 观察指标 比较两组血流动力学、麻醉效果、麻醉药物用量、苏醒及认知功能情况。①血流动力学，观察和记录麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、术中(T2)、术毕(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；②麻醉效果[4]，肌松效果良好、术中牵拉反应(切皮、置换等创伤性操作时对患者造成的反应不影响手术操作)未使患者出现不适为优，肌肉松弛(肌松)差、术中牵拉反应非常明显(增加镇痛药物剂量2～3次后仍严重影响手术操作)为差，肌松尚可、术中牵拉反应在患者耐受程度内(增加镇痛药物剂量2～3次后可完成手术操作)为良，优良率=(优数+良数)/总例数×100%；③麻醉药物用量、苏醒，观察和记录麻醉药物用量和呼之睁眼、苏醒时间；④认知功能，于T0和术后12 h、24 h采用简易精神状况检查量表(MMSE)评估[5]，总分0～30 分，<26分为DF。

2 结果

2.1 两组MAP、HR比较 硬膜组和全麻组T0的MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，硬膜组T1、T2、T3的MAP、HR明显低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组MAP、HR比较

注：*与全麻组同期比较，P<0.05。

2.2 两组麻醉情况比较 硬膜组麻醉药物用量、呼之睁眼时间、苏醒时间明显低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。硬膜组麻醉优良率(94.67%)明显高于全麻组(86.67%)，差异有统计学意义(χ2=5.672，P=0.017)。

表2 两组麻醉药用量和术后康复比较(min)

2.3 两组认知功能比较 硬膜组和全麻组T0的MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，硬膜组术后12 h、24 h的MMSE评分明显高于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。术后，硬膜组DF率(4.00%)明显低于全麻组(12.00%)，差异有统计学意义(χ2=6.522，P=0.011)。

表3 两组MMSE评分比较(分)

3 讨论

近年来，HA、尤其是老年HA的应用逐渐增多，因术中需进行骨折复位、关节置换、神经肌腱修补等操作会造成严重的损伤，因此手术过程往往需采用全麻处理，以有效镇静镇痛并利于管理循环和呼吸[6-7]。但有研究显示，HA的单纯全麻中，其达所需麻醉深度的麻醉剂量较大，易对患者的循环系统产生严重的抑制，尤其是老年患者的身体状态和机能处于逐渐减退的阶段，其机体代谢功能低下，易导致脑细胞损伤、甚至DF[8-9]。

硬膜外麻醉是临床常用的麻醉方法之一，常采用罗哌卡因、舒芬太尼等药物通注射入椎管，以阻滞中枢神经而发挥麻醉镇痛的作用。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，具有抑制神经细胞钠离子通道、阻断神经兴奋与传导的作用，舒芬太尼是是一种强效的阿片类镇痛药，起效快、用药量小、神经阻滞完善、不良反应少[10-11]。将硬膜外麻醉复合应用至手术全麻中，可有效提高患者的麻醉效果，并可有效减少麻醉药物用量，有利于减少麻醉药物所致的不良事件[12-13]。

本研究结果显示，硬膜组T1、T2、T3的MAP、HR明显低于全麻组，硬膜组麻醉优良率明显高于全麻组，此结果与岳喜军等[14]、Srendar等[15]研究结果基本一致，表明罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉能够有效改善老年HA患者血流动力学、提高麻醉效果。这可能是硬膜外麻醉配合全麻共同麻醉，能够产生麻醉叠加的作用，从而有效稳定了患者的血流动力学并提高了其麻醉效果。同时，本研究中，硬膜组麻醉药物用量、呼之睁眼时间、苏醒时间及DF率明显低于全麻组，硬膜组术后12 h、24 h的MMSE评分明显高于全麻组；这可能是由于本研究通过硬膜外注入中罗哌卡因、舒芬太尼等麻醉药物，能够作用于脊髓以上阿片受体，持续地阻滞疼痛传导通路中疼痛冲动上行及神经兴奋与传导[10-11]，产生了较为完善的神经阻滞而使全麻全身麻醉能够维持在较浅的状态，有效减少了全麻所需麻醉药物的使用而减少了其对患者的循环系统的抑制，不仅促进了患者的苏醒康复，还能够有效减少患者认知功能的不良影响及DF的发生。