240例扩张型心肌病患者药物优化治疗现状的临床观察

林雪梅

广东省江门市中心医院心血管内科，广东江门 529000

扩张型心肌病主要是指以心室扩张以及心脏收缩功能障碍为主要临床表现特征的一种异质性心肌疾病，亦是目前临床上引起心脏移植以及死亡的主要心血管基础疾病，该病具有较高的病死率，患者5 年生存率仅为40%～50%[1]。扩张型心肌病主要临床表现包括心脏逐渐扩大、心衰、传导系统异常、室性与室上性心律失常、心室收缩功能降低、血栓栓塞以及猝死等[2]。由于该病具有较高的病死率，因此对于扩张型心肌病需及早发现、早诊断以及早治疗，且需规范治疗[3]。迄今为止，临床上针对扩张型心肌病的主要治疗药物包括β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA），亦是有效改善患者预后的“金三角”，可有效改善患者的左室重构以及临床症状，降低病死率[4]。然而，在临床实践过程中，特别是在基层医院中，上述药物的使用与《指南》存在一定的差异，从而在一定程度上影响了临床治疗效果。鉴于此，本文通过研究扩张型心肌病药物优化治疗现状，旨在为临床有效治疗扩张型心肌病患者提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过随机整群抽样法选取从2015 年1月～2017 年5 月我院收治的扩张型心肌病患者240 例进行研究。诊断标准参照世界卫生组织（WHO）/心血管疾病前沿国际论坛（ISFC）报告进行[5-6]：（1）左心室舒张末内径（LVEDd）＞5.0cm，男性＞5.5cm；（2）左室射血分数（LVEF）低于45%，且左室缩短率（LVFS）低于25%；（3）均行冠状动脉造影或冠状动脉CTA 检查未发现冠状动脉狭窄；（4）排除高血压、缺血性心脏病、先天性心脏病以及心脏瓣膜病者。其中男185 例，女55 例，年龄19 ～92 岁，平均（64.2±10.5）岁；NYHA 分级：Ⅱ级77 例，Ⅲ级123 例，Ⅳ级40 例；受教育年限4 ～19 年，平均（11.27±4.32）年；病程1 ～24 个月，平均（9.37±2.41）个月。纳入标准：（1）所有患者均符合上述相关诊断标准；（2）年龄≥18 周岁；（3）无临床病历资料缺失。排除标准：（1）合并严重心律失常、肝肾功能受损以及冠心病者；（2）对本研究相关药物过敏者；（3）无法正常交流沟通或存在精神疾病者；（4）正参与其他研究者。所有患者已知情同意，且医院伦理委员会予以批准。

1.2 研究方法

（1）所有患者入院后均采用我院自制的患者基本资料调查问卷对患者基本资料予以统计、记录，主要内容囊括既往病史、性别、年龄、体格检查、NYHA 心功能分级、家庭住址以及联系方式等。（2）参照2014 年《中国心力衰竭诊断及治疗指南》中所制定的相关标准予以患者血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等药物治疗。并由心内科门诊的专门医师负责随访，最大耐受力或靶剂量为静息时心率55 次/min、收缩压达至90mm Hg 时所用的剂量。上述药物未达靶剂量前，每个2 周进行1 次随访，达标后则调整为2 个月进行1 次随访，所有患者均进行为期6 个月的随访观察。

1.3 观察指标

分析240 例患者住院期间用药情况，门诊随访患者用药情况，治疗前后NYHA 分级情况以及各项心功能指标水平。其中心功能指标主要包括左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、以及LVEF，检测方式为超声心动图。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 软件对所有数据进行分析，分别以[n（%）]、（）表示计数、计量资料，分别予以χ2、t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 240例患者住院期间用药情况分析

按照占比从高到低的顺序，240 例患者住院期间用药情况包括β 受体阻滞剂的95.83%、螺内 酯95.00%、ACEI 的64.17%、β 受 体 阻 滞 剂+ACEI+MRA 的58.75%、ARB 的27.92%以 及β受体阻滞剂+ARB+MRA 的26.67%。见表1。

表1 240例患者住院期间用药情况分析

2.2 门诊随访患者用药情况分析

共有150 例患者坚持门诊随访，按照占比从高到低的顺序，其用药情况包括β 受体阻滞剂的92.67%、螺内酯的90.67%、ACEI 的46.00%、β 受体阻滞剂+ACEI+MRA 的44.67%、ARB 的42.67%、β 受体阻滞剂+ARB+MRA 的34.00%。见表2。

表2 门诊随访患者用药情况分析

2.3 240例患者治疗前后NYHA分级情况以及各项心功能指标水平比较

治疗后NYHA 分级为Ⅰ级、Ⅱ级例数占比相比治疗前较高，而Ⅲ级、Ⅳ级例数占比相比治疗前较低（χ2=47.759，P=0.000）；治疗后LVEDD、LVESD水平相比治疗前较低，而LVEF 水平相比治疗前较高，差异有统计学意义（t=8.107，P=0.000；t=8.897，P=0.000；t=11.683，P=0.000）。见表3。

表3 240例患者治疗前后NYHA分级情况以及各项心功能指标水平比较

表3 240例患者治疗前后NYHA分级情况以及各项心功能指标水平比较

组别 NYHA分级（n=240） 心功能指标（n=150）Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）治疗前 0 77 123 40 66.32±6.75 57.03±8.62 32.18±8.33治疗后 22 155 51 12 59.32±8.14 47.29±10.27 42.59±7.05 χ2/t 47.759 8.107 8.897 11.683 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

扩张型心肌病主要定义是以心室扩大和心脏收缩功能降低为主要特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等的一种异质性心肌病，易导致心力衰竭、心律失常以及猝死[7-8]。扩张型心肌病在我国发病率约为（13 ～ 84）/10万，病因复杂，患者一经确诊后5 年生存率仅50%，10 年生存约为25%，大部分患者反复因心衰加重入院，生活质量普遍不佳，给患者家庭以及社会造成了极为沉重的经济负担[9-10]。扩张型心肌病的药物治疗随着基础和循证医学的发展，不断地在变革及更新治疗的理念。70 年代前治疗以强心、利尿为主，70 ～90年代治疗以血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物为主，90 年代后开始进入神经体液阶段[11-12]。交感神经兴奋性的增强和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，被证实是心衰的重要机制，其增加死亡率和心血管事件发生率，遂ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是改善预后的“金三角”，可抗心室重构，减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善扩张型心肌病患者的预后[13-14]。

本文结果显示：按照占比从高到低的顺序，240 例患者住院期间用药情况包括β 受体阻滞剂的95.83%、螺内酯95.00%、ACEI 的64.17%、β 受体阻滞剂+ACEI+MRA 的58.75%、ARB 的27.92%以及β 受体阻滞剂+ARB+MRA 的26.67%。这表明了β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯在住院或随诊单药使用率均＞90.00%，但三种药物联用约占85.00%。分析原因，笔者认为涵盖以下两点[15-16]：（1）扩张型心肌病患者普遍血压不高，甚至偏低，β受体阻滞剂、ACEI/ARB 联用时，可能导致部分患者血压下降，无法耐受，因此只选用一种；（2）因患者存在不同程度的心功能障碍，部分患者存在肾前性肾功能不全，影响ACEI/ARB、螺内酯的使用。此外，共有150 例患者坚持门诊随访，按照占比从高到低的顺序，其用药情况包括β 受体阻滞剂的92.67%、螺内酯的90.67%、ACEI 的46.00%、β 受体阻滞剂+ACEI+MRA 的44.67%、ARB 的42.67%、β 受 体阻滞剂+ARB+MRA 的34.00%。这表明了门诊随访患者ACEI 的使用率相比住院患者较低，而ARB的使用率相比住院患者较高。究其原因，可能包括以下几点[17-18]：（1）ACEI 因具有抑制缓激肽降解的作用，刺激性咳嗽属于该药治疗过程中最常见的不良反应之一，部分患者可能因无法耐受遂改用ARB治疗；（2）临床部分医师认为ACEI 和ARB 的治疗效果相差无几，而ACEI 相比ARB 更易发生干咳等副作用，考虑药物耐受性遂选择ARB 长期服用。笔者体会：虽然在2018 年的中国扩张型心肌病诊断和治疗指南中， ACEI 与ARB 均属于ⅠA 类推荐药物，然而从全因死亡的角度予以对比，目前荟萃分析结果显示ACEI 在降低全因死亡风险方面优势更大[19-20]。ACEI 抑制缓激肽降解虽然引起刺激性咳嗽，但缓激肽具有血管扩张作用，有研究表明，缓激肽在人体缺血预适应过程中扮演了重要的角色，且AECI 的干咳副作用，可能随着用药时间的延长逐渐缓解，甚至完全消失。治疗后NYHA 分级为Ⅰ级、Ⅱ级例数占比相比治疗前较高，而Ⅲ级、Ⅳ级例数占比相比治疗前较低；治疗后LVEDD、LVESD 水平相比治疗前较低，而LVEF 水平相比治疗前较高，这提示了严格遵循《指南》对扩张型心肌病患者进行优化药物治疗，可显著改善患者的心功能。因此，在实际工作中不仅要强调《指南》所推荐的药物，同时应强调《指南》推荐的靶剂量，从而在最大程度上发挥药物的治疗效果，改善心脏重构，降低病死率。

综上所述，扩张型心肌病药物优化治疗方案主要包括β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、螺内酯等药物，临床工作中应严格遵循《指南》予以患者治疗，并加强对患者出院后管理，可有效改善预后，降低再次住院率，减轻患者家庭以及社会负担。