流程再造减少脑卒中治疗前延误——李天晓院长谈国家脑卒中防治工程改变河南农村地区卒中救治落后现状

文图/《中国医药科学》 费 菲

□李天晓：卒中防治工程改变了河南省卒中防治工作的局面

几组数据触目惊心：我国现有700 余万卒中（中风）患者，每年新增250 万。每年死亡人数200 万，死亡率是北美国家的5 倍。幸存者中3/4 的患者有不同程度的神经功能缺陷及劳动丧失，重度残疾近50%。我国医院医院院前延误的中间时间15 小时。只有16.9%的中国人知道卒中的最初症状。即使知道是卒中，只有18.8%的患者利用了120 医疗急救系统。卒中具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点，急性缺血性卒中（AIS）在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190 万个神经元、140 亿个神经突触，时间就是大脑，一分钟都不能耽搁。

河南省脑血管病医院常务副院长、中华放射学会介入专业委员会副主任委员李天晓教授谈到全国和河南省卒中防治情况时感慨良多。他说，我国脑卒中发病情况非常严重，致残率和死亡率很高，为做好脑卒中筛查与防治工作，降低脑卒中发生率和死亡率，在王陇德院士的推动下，原卫生部于2011 年启动脑卒中筛查与防治工程，并成立了卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会和专家组。后为继续推动脑卒中防治工作顺利开展，“卫生部脑卒中筛查与防治工程”更名为“国家卫生计生委脑卒中防治工程”，并成立国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和专家组，专门对高血压等慢病开展了一项非常大的脑卒中防治工程。

脑卒中防治工程开展10 年来，取得了非常大的成就，从2019 年卒中中心报告上可以看到很多非常具体的成果。以河南省为例，作为一亿以上人口的省份，前几年开展的一项抽样调查的数据显示，与周围的东南部、北部、中东部省份相比，河南省卒中发病后的致死率、致残率与东北省份接近，比例非常高。

李天晓院长表示，在卒中中心建设在河南省启动之前，我们存在很多问题，比如，老百姓对卒中认识水平较低，公众的健康意识非常差，卒中发病率非常高，农村每个村都有卒中患者，但对卒中这一疾病怎么发生、怎么防治一无所知。正如王陇德院士所提到的，现在存在的几个最大问题，一是患者对卒中疾病并不了解，无法早期防控。二是卒中发生后的及时救治也存在问题。比如，即使患者在家里发生卒中了，没有争分夺秒马上抢救的意识，要等到家里人从外面回来后，再把患者送到医院。卒中容易在晚上发生，有的地方的患者夜里发病后，由于交通不便，要等第二天天亮后再送到县医院去看，这样一来，往往错过了卒中救治的最佳时间窗，耽误了抢救和治疗，造成很多不必要的残疾和死亡。

脑卒中筛查与防治工程首先改变了河南省的卒中防治工作的局面，通过建立很多卒中中心，不仅提高了各家医院内学科建设水平，更多的是卒中防治中心的专家们开展了大量的基层卒中风险筛查和预防宣教工作，通过电视、报纸和网络等多种形式向公众传达有益的提示和建议。同时，开展院前卒中筛查，对社区、农村卒中高危人群筛查工作，设立脑卒中高危人群筛查和干预项目实施点，有针对性地对40 岁以上居民进行免费预约筛查。根据筛查结果，脑卒中高危人群还可免费进行颈动脉超声检查，专科医生将依据检查、检验结果，给予针对性的干预治疗。同时疾病管理师开展持续追踪随访，并进行生活方式、用药等指导，定期提醒高危人群进行相关检查，控制卒中发生的高危因素，降低脑卒中的发生风险。

河南省开展卒中筛查的过程中，我们也发现了一些问题。比如，我们到社区开展筛查和健康宣教工作，40 岁以上的人群可免费筛查卒中，但社区里真正参与筛查的都是退休在家的六七十岁的老人。很多40 岁以上的人群一方面对卒中筛查这件事并不重视，另一方面认为自己的身体没问题，上班忙，没时间来参加筛查，症结是不了解卒中疾病的危害性和严重性。

脑卒中防治工程在河南省不断深入推进，目前全省已建立20 多家高级卒中中心，还建立了很多县级初级卒中防治中心，老百姓对卒中整体防控意识增强。快速识别中风的方法的普及和推广十分重要，以前使用欧美通用的识别卒中的口诀是英文词——FAST（快）原则：F（face）面部：观察微笑时面部或嘴角有无歪斜；A（arm）手臂：双臂平举，观察是否有一只手无力垂落；S（speech）讲话：是否口齿不清或无法言语；T（time）时间：发生上述症状，应第一时间送往医院，不能抱有“再等等看”的心态，错过这个时间窗，患者就错失血管再通的机会。“FAST”识别口诀在我国有点水土不服，老百姓不懂英文词也记不住，使脑卒中发病征兆的知晓率低。 2016 年，复旦大学附属闵行医院赵静教授和美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授提出，脑卒中识别要牢牢记住“120”口诀：1 看（1 张脸）——是否不对称，有无口角歪斜；2 查（2 只胳膊）——平行举起时有无单侧无力；0 听（聆听语言）——言语是否不清，表达困难。如果身边的人有上述症状，应立即拨打120 急救电话。通过这种“接地气”的口诀宣传，老百姓都掌握了卒中识别的方法，小学生在学校也学到了卒中识别的口诀，家里老人发生卒中时，他们都懂得识别并要家长赶紧打120 电话。一旦老百姓对卒中认识提高了，卒中救治率就明显提高了。

提高卒中救治率，关键在“两手抓”

李天晓院长表示，卒中救治率的提高主要取决于两个方面：一是院前急救意识的提高。以前对卒中认识不足时，患者卒中发病后家人却不知道争分夺秒抢救的重要性。河南省某部门领导的父亲突发卒中，家人给他打电话，他要回到家看看父亲，然后再给医院打电话到村里接人，这就耽误了救治时间。李天晓院长说，“前不久的一个晚上，郑州市某区委书记给我打电话说他父亲突发卒中，需要紧急救治。他本人在我院住院时，我向他宣讲过卒中识别急救知识，这次他父亲手抬不起来了，他就知道是突发卒中，直接打我院120 急救电话，不到30 分钟患者就送到我院，经绿色通道很快进行静脉溶栓，患者现在恢复得非常好。”通过卒中防治工程的建设，老百姓卒中防治意识、防治水平和鉴别能力提高了。二是我院通过卒中中心建设也取得很大进步，以前医院卒中绿色通道不通畅，患者被送到医院后院内延误时间很长，这是因为卒中绿色通道要协调急诊科、检验科、影像科、神经内科、介入科等很多科室人员，推进困难，所以很多医院的绿色通道目前还存在不通畅的问题。高级卒中中心在我院建立并推动后，绿色通道不通畅的问题得到了解决，卒中救治在院内的环节彻底打通。长海医院脑血管外科刘建民主任建立的“长海模式”，从全院12 个科室中混编了神经内外科、影像科、血管外科等60 多名医生，科学重组，成立了完全独立跨学科的“脑血管病中心”，通过打破科室间壁垒，建立了“一站式”的卒中救治平台。2017 年，长海医院已经实现了入院至治疗（DTN）时间稳定在20 分钟左右，达到非常先进的水平。

以前卒中中心的DNT 都超过1 小时，但目前很多卒中中心的DNT 都在逐渐下降，我院DNT 目前已降至30 多分钟。通过绿色通道实现各个学科的融合，提高卒中救治的水平。以往对于急性脑卒中救治关键技术的取栓术，有些医院无法开展，而很多大型医院则不重视开展，现在根据卒中中心建设的要求，高级卒中中心必须开展取栓技术。

划重点：县、市级中心卒中防治技术普及

县、市级医院的卒中防治技术普及的意义重大。李天晓院长表示，前一段时间到四川巴中市开展卒中中心督查时发现，450 万人口的巴中市仅有一家三级医院，基本上不具备开展取栓术的能力，当地群众的卒中发生率相当高，发生卒中的患者得不到及时救治。尽管在东部、南部、中部地区，上海、北京等大城市各医院的卒中救治能力较强，但边远地区医疗中心的卒中救治能力仍很落后，在这些地区推进卒中防治任务繁重。这几年最大的进步是，溶栓对轻型卒中造成的小的闭塞有较好的疗效，但对于症状非常严重的卒中预后非常差，能进行溶栓的比例非常低，缺乏好的治疗方法，目前国际上对这部分重症卒中患者通用的最新技术是通过介入手段取栓，使堵塞的血管恢复通畅，从而明显提高血管再通率，降低致死致残率。

然而现实的尴尬是，介入取栓的先进技术在我国尚未大范围普及。我国人口多、患者多，取栓技术不应作为先进技术局限在城市的大医院，而应该通过卒中中心建设让县医院都能开展。我国有2000 多个县级行政单位，每县平均50 多万人；截至2015 年末，人口达到100 万以上县有128 个。因此，承载大量人口的医疗卫生服务的县医院应该开展介入取栓技术。另外，大血管的治疗可以采用放支架、CEA 等多种治疗手段，但现在的关键问题就是这些手段需要先进的设备及高精尖的器械，以前主要依靠进口设备。目前通过卒中中心建设，得到及时救治的患者多了，不仅医疗技术水平得到大幅度提高，国产研发的设备和器械的质量也在逐渐赶超国外。当前最重要的工作是，如何使先进的医疗技术尽快在卒中中心和高级卒中中心得到进一步普及应用，使更多老百姓受益。

李天晓院长介绍，新蔡县中心医院是河南省人民医院神经介入治疗分中心，该县是一个130 万人口的县，但以往一年溶栓例数仅为个位数，溶栓被视为先进技术，未加普及。我们采取帮扶的方式开展卒中中心建设，2015 年新蔡县中心医院脑卒中防治中心了通过中国卒中中心联盟认证，2017 年成为河南省卫生健康委发布的卒中（溶栓）地图新蔡县区域内脑梗塞指定救治单位，卒中中心已成熟开展脑梗塞早期静脉溶栓治疗及介入治疗，目前一年溶栓将近200 例，显著降低脑卒中患者致残率和死亡率，明显改善患者的预后，为广大群众的脑血管健康保驾护航。

“我们到县里、村里去跟老百姓谈话，访视家庭时发现，农村的卒中患者非常多，他们也认识到了卒中的危害性。比如，某家庭有一名卒中患者瘫痪，每年需要少则三五万，多则十几万的费用支出，还需要几个家庭成员轮流照顾，拖垮了整个家庭的经济，导致因病返贫。现在我们每年能及时救治一个县近200 名卒中患者，使他们避免了残疾，这对一个县，特别是国家级贫困县可以说是提供了很大的帮助。”李天晓院长说。

当前政府提倡高血压首诊在基层，如何实现基层医护人员对高血压的规范管理和标准化？正如王陇德院士表示，一般按照规范和指南，基本上大部分患者可以控制好血压。基层医护人员可以就近控制患者的血压，效果比较好，但现在的问题是很多中年人不到社区就诊，其血压不正常也无法发现；即使发现血压不正常，这些人群也不到社区医院，而选择到大医院去治疗，退休人群愿意到社区去就诊，所以我们要引导分层治疗，让社区、乡镇，医护人员管理好所在地退休老人的血压，联合社区与二三级医疗机构，划分彼此的责任，分级做好患者的血压管理。另外，还有一部分难治性高血压患者，牵扯到其他疾病或基因的问题。基层医疗机构应将这部分难治性高血压患者单独区分出来，直接转诊到上级医疗机构，由上级专家制定治疗方案，把患者的血压调整好后再把患者交还到基层医疗机构进行疾病管理。分级诊疗可明确各级的责任和管辖范围，最后用血压控制率作为考核标准。以前考核标准是一年量4 次血压，很多地方编个数敷衍了事，而现在对于血压控制的激励机制是最后考核卒中控制率，要求实地抽查考核标准和血压控制的落实情况，以血压控制率和卒中发病的减少作为最终评价指标。

李天晓院长补充说，我们到村里去访视，很多老年人说话时都坐着不动，我问他们为什么不站着说，他们说站起来就头晕。当时给他们一量血压，收缩压达到200，老人们还没有认识到自己头晕是由血压高引起。可以说，各大医院对高血压的认识、治疗规范、职能非常清楚，规范治疗的重点在于怎么进行落实。将血压管理的措施落实到小医院、基层乡镇卫生院、县医院、家家户户，是非常难的事。在建设卒中中心、完成脑防委任务的过程中，我们发现，我国的扶贫工作做得非常好，将每个干部到基层的扶贫任务具体到包片包乡包村包户是最有效的途径。当时我们把扶贫干部集中起来，给他们讲高血压管理和卒中防治，扶贫干部下去后可以到县、乡、村及每一户家庭宣讲如何预防卒中、筛查高血压。另外，我们推出了一项有效的培训措施。以往一个县办卒中预防技术培训班，很多村医没时间经常缺席。后来我们想出一个办法，每到一个乡镇卫生院，就把当地乡镇所属辖区的村医全部叫到乡里，先让他们参加考试。通过分析试卷，发现他们对高血压、糖尿病、脑卒中的认识不清晰，只能列举一些中成药，对阿司匹林、尿激酶等西药一无所知。通过让村医参加考试，让他们明确自己认识上的不足，再进行授课，讲完课再次考试时，村医们对疾病的认识水平就有了明显提高。

李天晓院长总结，依靠我国“举国办大事”政治制度优势，可以做好卒中防控这件工作，依靠政府主导、推动卒中中心建设，通过卒中中心的考核指标和体系建设，能将这项益国惠民的工作真正落实好。

院长小传

李天晓，医学博士、主任医师、博士生导师、享受国务院特殊津贴专家。河南省脑血管病医院常务副院长，河南省人民医院介入治疗中心主任。学术任职有中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员，国家脑防委出血性/缺血性卒中介入专业委员会副主任委员，中国医院协会介入中心管理专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会介入神经病学分会副会长，中国老年医学会脑血管病分会副会长，河南省卫生健康委介入技术管理专家委员会主任委员，河南省医学会介入治疗专业委员会名誉主任委员，河南省医学会脑卒中专业委员会候任主任委员，河南省医师协会神经介入专业委员会主任委员，河南省医学科普学会神经外科及脑血管病专业委员会主任委员。《介入放射学杂志》、 Journal of Interventional Medicine 副主编、《中华介入放射学杂志电子版》副总编辑。