超声引导下连续硬膜外穿刺麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术的应用

林旭林 杨 铎 李雪丹

广东省揭阳市人民医院，广东揭阳 522000

近年来，剖宫产率逐渐升高，使得瘢痕子宫再次妊娠的比例也随之增加，临床上对于这部分产妇，通常采取剖宫产的方式助产[1-2]。但是剖宫产对女性身体创伤较大，尤其是反复剖宫产术后，容易出现瘢痕子宫。有报道显示[3-4]，瘢痕子宫会对临床手术麻醉效果产生直接影响，甚至影响到手术质量与效果。尤其是剖宫产普遍采用硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉等，各种麻醉方法会出现不同麻醉效果，需要大量研究实践证实[5-6]。同时，需要对瘢痕子宫对麻醉方法影响有所认知，有利于选择适合的麻醉方法，将剖宫产疗效提高，减少并发症。瘢痕子宫剖宫产妊娠的病理因素增多，并且硬膜外麻醉次数相对较多，运动阻滞与感觉效果受影响，使得单纯应用连续硬膜外麻醉存在一定局限性，麻醉处理和手术难度更大[7-8]。选择合理的瘢痕子宫剖宫产手术麻醉方法成为手术的重点。选取本院2018 年4 ～9 月收治的40 例瘢痕子宫剖宫产产妇，采用超声引导下连续硬膜外麻醉，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽选出40 例瘢痕子宫剖宫产产妇进行研究，均收治于本院2018 年4 ～9 月，均经阴道超声检查瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂缝，阴道超声表现瘢痕处血流三角形聚集证，均签署了知情同意书，依从性较好，并经本院医学伦理委员会批准。排除合并严重心肝肾功能不全、精神或以上障碍、研究中采用药物过敏的产妇。采用随机数字表法分为两组，即实验组与对照组。实验组21 例，年龄20 ～39 岁，平均（26.5±2.4）岁，平均孕周（37.7±0.5）周，平均体重（77.6±3.2）kg；对照组19 例，产妇年龄19 ～38 岁，平均（26.5±2.2）岁，平均孕周（37.6±0.6）周，平均体重（75.3±3.7）kg。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组产妇行盲探连续硬膜外穿刺麻醉，方法为：用手按照解剖标志确定硬膜外间隙，行L2～L3硬膜外间隙穿刺，依据穿刺阻力消失法，同时注液无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙。留置硬膜外导管（长3cm），回抽无血无脑脊液后注入2%的5mL 利多卡因注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H20065388），对注射后反应进行观察，未见全脊麻征象，再分次注入10mL 的0.75%的罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194）。实验组行超声引导下连续硬膜外穿刺麻醉，用索诺声彩色多普勒超声诊断仪（M-Turb），正中或旁正中纵切扫描穿刺点与邻近解剖标志，选择脊髓L2～L3硬膜外间隙穿刺，确定皮肤到硬脊膜距离和穿刺角度。在超声引导下，穿刺针从皮肤进入到硬膜间隙中并置管。回抽无血液和脑脊液后注入2%的5mL 利多卡因注射液，并对硬膜外导管位置再次确认，注射后5min 无全脊麻后，再分次注射0.75%的10mL 的罗哌卡因注射液。

1.3 观察指标

对两组患者以下麻醉指标进行观察，即麻醉前的准备时间、穿刺时间及麻醉起效时间、穿刺次数及利多卡因用量，同时对两组不良反应情况、麻醉满意度进行观察。

1.4 统计学处理

本研究采用专业统计学SPSS20.0 软件包对相关数据统计处理，检验水准为α=0.05。P ＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组麻醉相关情况比较

超声引导下连续硬膜外麻醉的实验组，麻醉前准备时间长与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），而在穿刺时间、麻醉起效时间上均短于对照组，穿刺次数少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；实验组利多卡因用量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组麻醉不良反应情况比较

实验组仅1 例出现置管时异物感，不良反应发生率为4.8%，对照组2 例出现置管时异物感，1 例术后穿刺点腰痛、1 例置管困难，不良反应发生率为21.1%，两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.025，P ＜0.05）。

2.3 两组麻醉满意度情况比较

实验组患者麻醉满意度为90.5%（19/21）,对照组为68.4%（13/19），实验组麻醉满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.106，P ＜0.05）。

表1 两组麻醉相关情况比较

表1 两组麻醉相关情况比较

组别 n 麻醉前准备时间（min） 穿刺时间（min） 麻醉起效时间（min） 穿刺次数（次） 利多卡因用量（mg）实验组 21 10.27±2.35 1.31±1.05 2.13±2.11 1.0±0.1 312.14±2.2对照组 19 5.10±3.11 7.15±2.63 7.27±4.13 5.5±2.2 401.10±3.5 t 6.833 4.726 5.023 3.124 4.025 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

连续硬膜外麻醉是剖宫产中应用较多的一种麻醉方法，同时也广泛应用在腹部与下肢手术中，其优势是麻醉平面及血流动力学稳定，并有着较为良好的腹肌松弛效果[9-10]，并且不会影响到胎儿呼吸、循环功能、不良反应较少，是一种非常具有应用价值的麻醉方法。但是传统的盲探连续硬膜外麻醉在注射局麻药物以后，需要经过一段扩散及渗透的时间，然后才能阻滞神经根，起效总体来说速度较慢，麻醉并发症多[11-13]。

此次研究，在超声引导下进行硬膜外穿刺，依据各层组织在超声下显示的图像，确定最佳的穿刺角度和深度，大大缩短了穿刺时间，提高了穿刺一次成功率，避免了反复穿刺带来的不良影响。有研究显示[14-15]，超声连续硬膜外穿刺单人进行操作，虽然可行，但是需要旁正中穿刺入路，这样可使穿刺成功率更高。还有研究显示[16]，旁正中入路法平面内超声引导术在剖宫产术中应用，成功率高于传统盲探连续硬膜外穿刺，可以对硬膜外导管置入时的图像实施监测，进而更为准确的对硬膜外导管位置进行判断。

综上所述，在超声引导下，采用连续硬膜外穿刺麻醉可大大提高麻醉效率，减少麻醉期间的不良反应，安全性更高，值得采用。