缺血性脑卒中患者对社区中医适宜技术需求与掌握情况的临床随访与分析研究

汤伟，陶琼英

近年来，脑卒中已经占据我国死因首位，具有病死率高、致残率高等特点，其中缺血性脑卒中占脑卒中总群体的69.6%[1]，并且其发病率呈现上升趋势[2]。中医治疗脑卒中有着悠久的历史，且在使用上具有“简、便、效、廉”等特点[3]，已经成为脑卒中患者在社区进行康复和二级预防的重要手段[4]。目前大多数社区均未对脑卒中患者进行系统的中医康复护理知识教育，患者对中医适宜技术缺乏了解[5]，对中医适宜技术的需求并不十分明确。此外，缺血性脑卒中患者对于中医适宜技术的接受程度和长期掌握应用情况尚缺乏实证分析。本研究通过了解缺血性脑卒中患者对中医适宜技术的需求情况，并进行临床追踪随访，评估患者接受中医适宜技术干预后的长期掌握情况，分析其与需求情况之间的相关性，从而为社区开展缺血性脑卒中患者中医干预提供经验借鉴。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄40～80岁；（2）最近1次脑卒中为缺血性脑卒中且经颅脑磁共振成像（MRI）确诊，发病时间为1个月～2年；（3）户籍为上海市；（4）患者及其家属知情同意。排除标准：（1）有严重慢性疾病、恶性肿瘤、精神疾病者；（2）不能配合调研者。

1.2 研究对象 于2016年8—9月，采用便利抽样法抽取在上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心有缺血性脑卒中确诊记录的符合纳入标准者17例，其中参与随访干预者13例。

1.3 研究方法

1.3.1 调查方法 采用流行病学调查表的方式对患者进行访谈。流行病学调查表包括：（1）一般资料：性别、年龄、身高、体质量、工作状态、职业、婚姻状况、文化程度、既往史、生活状态；（2）脑卒中风险及身体状况评估：缺血性脑卒中发生次数、发病时间、MRI检查结果、合并症情况、Essen卒中风险评分（ESRS）量表评估（包含8个条目，总分9分，0～2分为卒中复发低危患者、3～9分为卒中复发高危患者）、中医证型诊断、中医体质评估、改良Rankin量表（MRS）评估（包含6个等级，0分代表完全无症状；1分代表有症状、但未见明显残疾：能完成所有经常从事的职责和活动；2分代表轻度残障：不能完成所有以前能从事的活动、但能处理个人事务而不需帮助；3分代表中度残障：需要一些协助但行走不需要协助；4分代表重度残障：离开他人协助不能行走以及不能照顾自己的身体需要；5分代表严重残障：卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾）、简易精神状态评价（MMSE）量表评估（包含30个条目，总分30分，0～9分为重度认知障碍、10～20分为中度认知障碍、21～26分为轻度认知障碍、27～30分为正常）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估（包含17个条目，总分54分，0～7分为正常，8～17分可能有轻度抑郁症，18～24分可能有中度抑郁症，≥25分可能有重度抑郁症）；（3）再卒中预防服务需求调查，针对9项中医适宜技术的需求度、接受度、干预记录、依从情况。

1.3.2 干预方法 于2016年9月—2017年2月，对13例缺血性脑卒中患者平均每2～3周进行1次现场干预，共进行9次现场干预。现场干预内容包括：（1）指导患者掌握穴位按压、中药茶饮煎服方法及保健操；（2）对患者进行饮食指导、情志调节指导以及生活起居方面的建议。

1.3.3 观察指标 每次干预周期结束后，患者对相应中医适宜技术掌握情况进行自我评价，掌握情况按尚未掌握、部分掌握、完全掌握设立不同等级。

1.4 统计学方法 应用Excel 2016和SPSS 24.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以率表示；中医适宜技术掌握程度与干预次数相关性分析采用散点图形式表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 17例患者中，男15例，女2例；年龄46～76岁，平均年龄（65.5±8.3）岁；身高150～176 cm，平均身高（165.4±8.5）cm；体质量50～100 kg，平均体质量（69.6±12.6）kg；工作状态：在职2例，退休15例；职业：体力劳动13例，脑力劳动3例，其他1例；婚姻状况：已婚14例，丧偶2例，离婚1例；文化程度：初中11例，小学4例，文盲2例；既往史：既往周围动脉疾病病史4例，既往脑卒中病史3例，既往短暂性脑缺血发作（TIA）病史2例，脑卒中家族史2例；生活状态：吸烟11例，酗酒2例；缺血性脑卒中发生次数：首次发生15例，第2次发生2例；最近一次发病时间距今（2018年12月）为40～59个月，平均为（46.6±5.9）个月；MRI诊断均为缺血性脑卒中；合并症：高血压14例，糖尿病5例，高同型半胱氨酸血症2例，高三酰甘油血症2例，高胆固醇血症1例，心房颤动1例；ESRS评分为0～5分，中位为3（3，4）分；中医证型：肝阳暴亢3例，风痰阻络4例，痰热腑实1例，气虚血瘀9例；中医体质：气虚质5例，阴虚质3例，痰湿质5例，湿热质1例，瘀血质3例；MRS评分为0～2分，中位为0.5（0，1）分；MMSE评分为19～30分，中位为27（26，29）分；HAMD评分为0～8分，中位为3（0，5）分。

2.2 中医适宜技术的需求情况 17例患者中仅1例不需要任何中医适宜技术，其他患者对不同的中医适宜技术有不同的需求。其中需要中药饮片者5例，中药茶饮者10例，中成药者11例，针灸6例，穴位按压6例，保健操11例，用药指导12例，饮食指导13例，情志调节7例。有超过一半的患者需要中药茶饮、中成药、保健操、用药指导、饮食指导等中医适宜技术；患者对中药饮片、针灸、穴位按压、情志调节等中医适宜技术的需求较低。

2.3 中医适宜技术的长期掌握情况 参与9次随访干预的13例患者中，对穴位按压完全掌握84例次（71.8%），部分掌握33例次（28.2%）（见图1）；对中药茶饮完全掌握117例次（100.0%）；对保健操完全掌握93例次（76.1%），部分掌握24例次（23.9%）（见图2）；对饮食指导完全掌握117例次（100.0%）；对生活起居完全掌握113例次（96.6%），部分掌握4例次（3.4%）；对情志调节完全掌握117例次（100.0%）。

2.4 不同特征的缺血性脑卒中患者中医适宜技术的掌握情况13例患者中，46～55岁者1例，对穴位按压完全掌握4次，对保健操完全掌握4次；56～65岁者5例，对穴位按压完全掌握8（6，9）次，对保健操完全掌握8（6，8）次；≥66岁者7例，对穴位按压完全掌握7（5，7）次，对保健操完全掌握8（7，8）次。首次脑卒中发生时间为2014年者4例，对穴位按压完全掌握8（7，8）次，对保健操完全掌握8（8，8）次；首次脑卒中发生时间为2015年者9例，对穴位按压完全掌握6（4，8）次，对保健操完全掌握7（5，8）次。无高血压者3例，对穴位按压完全掌握（5±2）次，对保健操完全掌握（5±2）次；有高血压者10例，对穴位按压完全掌握7（6，8）次，对保健操完全掌握8（8，8）次。

2.5 缺血性脑卒中患者中医适宜技术需求情况与掌握程度关系分析 9次随访干预结束后，5例无保健操需求的患者均完全掌握，8例有保健操需求的患者中，6例完全掌握，2例部分掌握；6例无中药茶饮需求和7例有中药茶饮需求的患者均完全掌握；3例无饮食指导需求和10例有饮食指导需求的患者均完全掌握；8例无情志调节需求和5例有情志调节需求的患者均完全掌握；8例无穴位按压需求的患者中，6例完全掌握，2例部分掌握，5例有穴位按压需求的患者中，4例完全掌握，1例部分掌握。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中患者对中医适宜技术的长期掌握情况及其影响因素分析 缺血性脑卒中患者的社区康复及二级预防是一个长期的过程[6]，社区中医干预是其中关键的一步[3]，中医适宜技术的长期掌握情况将直接影响患者居家生活质量。研究结果显示，中药茶饮、饮食指导、生活起居、情志调节等中医适宜技术相对比较容易掌握，掌握程度几乎全为完全掌握，而穴位按压和保健操的完全掌握率分别为71.8%、76.1%。结果表明，缺血性脑卒中患者对简便的中医适宜技术能够较快地掌握，但仍有改善空间。完全掌握穴位按压和保健操的人数随着现场干预次数的增加呈现先增加后略微减少的趋势，这表明多次现场干预确实能够提高患者对中医适宜技术的掌握程度。然而，这种趋势并不符合事物的一般规律，这可能是由于中医适宜技术的掌握情况是由患者自评，自评结果受到患者主观因素影响较大，存在一定的偏差。

此外，患者个体因素可能会影响某些中医适宜技术的长期掌握情况。目前大部分社区均未形成科学、健全的中医干预体系[7-8]，特别是容易忽视不同人群对中医适宜技术掌握的差异。社区在进行缺血性脑卒中患者中医干预时，可以考虑针对不同人群的个体特征，制定个性化的中医干预方案。这不仅有助于病情控制，还可以提高患者生活质量。

图1 缺血性脑卒中患者对穴位按压的掌握程度与干预次数的散点图Figure1 Scatter plot of acupressure mastery and the number of interventions in patients with ischemic stroke

图2 缺血性脑卒中患者对保健操的掌握程度与干预次数的散点图Figure2 Scatter plot of the degree of mastering health exercises and the number of interventions in patients with ischemic stroke

3.2 缺血性脑卒中患者中医适宜技术长期掌握情况与需求关系分析 本研究结果显示，中药茶饮、饮食指导、情志调节的掌握程度均为完全掌握，在有穴位按压、保健操需求的患者中，存在部分掌握的情况，提示患者的需求与长期掌握情况之间存在不匹配现象。这可能是由于中药茶饮、饮食指导、情志调节等中医适宜技术地掌握难度较低，社区医生稍微指导后便能很好的掌握，而保健操的掌握需要一定学习过程，需要调动患者的积极性，受患者需求情况的影响较大，需要社区医生多次指导后才能完全掌握。此外，目前大部分脑卒中患者均未接受系统的中医护理知识教育，缺乏对中医适宜技术的正确认识和理解[9]，患者在流行病学调查表中填写的需求与患者实际需求之间可能存在一定程度上的偏差，这也有可能造成患者需求情况与长期掌握情况的不匹配。患者对于干预项目的依从性常会受到需求情况的影响[10]，而患者的长期掌握情况直接影响了中医干预的效率，因此，社区需要综合考虑脑卒中患者对中医适宜技术的真实需求及长期掌握情况。

3.3 本研究的意义 本研究通过对缺血性脑卒中患者的临床随访，发现不同中医适宜技术的长期掌握情况之间存在差异；进一步分析发现，患者的一些个体特征可能会影响某些中医适宜技术的长期掌握情况，而且患者对中医适宜技术的需求情况与长期掌握情况之间存在不匹配现象。因此，社区医务人员在进行缺血性脑卒中患者中医干预时，需要综合考虑患者对中医适宜技术的实际需求情况及长期掌握情况，适当调整中医干预方案。本研究的主要不足在于研究例数过少，尽管已经采取调查期间全样本纳入的形式，符合本研究纳入及排除标准且自愿参与的病例数量仍然较少，一方面是由于缺血性脑卒中无法直接在社区卫生服务中心确诊，需要患者前往上级医院进行MRI检查；另一方面是由于患者同意参与中医适宜技术相关研究的积极性有待进一步加强，还需要社区加强对缺血性脑卒中二级预防以及中医适宜技术二级预防的双方面宣教，以便扩大研究范围。

作者贡献：汤伟、陶琼英进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；汤伟进行研究的实施与可行性分析，数据收集及整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，论文的修订。

本文无利益冲突。