大动脉调转术后新主动脉瓣关闭不全10年结果分析

芮 璐，李守军，闫 军，花中东，杨克明，马 凯，刘晋萍，张本青，刘 锐，蒋华平

大动脉调转术（arterial switch operation，ASO）治疗完全性大动脉转位（D-trans-position of the great arteries，D-TGA）是小儿心脏外科的真正成功案例之一。该手术有较好的远期结果，成为业界公认的治疗D-TGA的手术方式［1］。然而，ASO完成后，原肺动脉瓣作为新的主动脉瓣使用，这引起了人们对长期随访期间出现严重新主动脉瓣返流（neo-aortic regurgitation，NAR）的关注。Del Nido和Schartz指出ASO术后NAR出现是多因素的，除了主动脉瓣和肺动脉瓣的组织学特征不同外，术前和术中危险因素也与NAR出现相关。笔者通过对阜外医院10年间D-TGA行ASO患者的主动脉瓣功能进行随访评估，以确定NAR的发生率和危险因素，评估新主动脉窦管交界成形术是否获益。

1 资料与方法

1.1 临床资料和入组 2006年4月至2016年9月，连续入组了阜外医院599例患D-TGA行ASO患者，对患者的表观临床资料、手术记录及临床数据进行回顾性分析。

1.2 外科技术和策略 无论年龄，D-TGA一经发现都应手术治疗。根据左室是否退化，又分为一期矫治和分期矫治［2］。有轻度左室流出道梗阻的患儿多可直接行一期ASO手术。如合并晚期肺动脉高压，肺血管阻力大于8 Wood单位／m2是行姑息性动脉调转手术并行室间隔开窗的指征。

笔者曾报道了阜外医院对于室间隔完整的DTGA行ASO的手术技术［2］，本组患者均在气管插管全身麻醉下行中低温体外循环手术，全部采用正中切口，经主动脉、上下腔静脉建立体外循环（为减少术后上腔静脉血栓的发生率，上腔静脉经右心房插管），HTK停搏液灌注行心肌保护，阻断升主动脉，将冠状动脉从解剖主动脉窦部呈“U”型或圆型纽扣游离切除，用纽扣／活门／开窗技术再植于相应的解剖肺动脉窦部。此外，为了保持更好的几何形态，笔者倾向于将冠状动脉吻合在新主动脉更高的位置，自体心包片修补肺动脉后完成大动脉调转。通过右心房-三尖瓣途径用常规方法修补室间隔缺损。

2011年起，对于主动脉∶肺动脉直径小于1∶2的患儿，常规行新主动脉窦管交界成形（neoaortic sinotubular junction reconstruction，NSJR）技术。通过在窦管交界水平折叠新主动脉壁使新主动脉的窦管交界和主动脉瓣环直径比例为0.8，重建更加接近正常的主动脉根部解剖结构（图1）。

肺动脉环缩术（pulmonary artery banding，PAB）常用于合并大的非限制性室缺患者，保护肺动脉，避免不可逆性肺动脉高压和训练在行调转手术前未经受容量和负荷锻炼的形态学左室。

笔者对这组ASO术后NAR患者的再干预指征包括：①严重充血性心力衰竭，左心室收缩功能下降，左室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）＜50%或进行性左心室扩大。②当无法行主动脉成形时，选择主动脉瓣置换；③术中探查发现主动脉根部严重扩张并合并升主动脉扩张，将采用Bentall手术。

1.3 数据收集和定义 所有数据都由同一工作人员采集自本院临床数据库。NAR分级如下：0级（无返流），1级（微量返流），2级（轻度返流），3级（中度返流），4级（重度返流）。反流程度是根据半定量的方法分析主动脉瓣返流束宽度占左室流出道直径的比值来进行分级的。瓣膜中度和重度返流被认为是严重的NAR，LVEF＜50%被定义为左室功能障碍。当术中发现肺动脉根部直径／主动脉根部直径＞1.5时，定义为主肺动脉直径不匹配。术前肺动脉高压定义为术前心血管造影检查肺动脉平均压大于等于25 mm Hg。

1.4 统计学分析 连续性变量数据用中位数和均值标准差（±s）表示，分类变量用百分比表示。死亡时间和NAR发生时间用Kaplan—Meier曲线表示，D-TGA患者中的NAR的多变量危险因素分析采用COX比例危险因素模型。采用windows系统SPSS 19.0进行数据分析，P＜0.05有显著性差异。采用倾向匹配法确定NSJR技术在ASO中的作用。使用最相近的倾向评分匹配将NSJR队列中的患者与非NSJR组的患者进行匹配。

图1 NSJR成形手术病例图示

2 结 果

2.1 患者资料及手术结果 本研究共收集了599名行ASO的D-TGA患者资料。基线数据见表1，该组患者有30例发生早期死亡，平均随访46个月（8个月到10年），共有10例（1.7%）晚期死亡。 该组患者1年、3年和5年的生存率分别为94.9%，94.1%和93.3%。随访中未出现冠状动脉狭窄或心肌缺血。1例患者出现右室流出道狭窄并行再次手术，术后顺利康复。

表1 D-TGA患者资料和手术结果（n＝599）

2.2 NAR 全组患者未出现术后早期明显的NAR。仅发现4例患者（0.7%）在术后早期出现微量或少量的NAR，考虑可能和动脉尺寸不匹配相关。这4例患者近期随访示，2例进展为中度NAR，2例为重度NAR。该组患者在术后1年、3年、5年免于出现严重NAR的比例分别为99.8%、98%和94.5%。 多变量分析示ASO前左室训练（危险比4.7，P＝0.003）和主肺动脉直径不匹配（危险比23.5，P＜0.001是发生严重NAR的危险因素。冠脉移植的技术方法和术后NAR无关。3名患者（0.5%）因NAR需再次手术干预。从ASO手术到再次主动脉瓣手术的平均时间间隔为（50.1±19.5）个月，其中 1 名患者有既往PAB史。3名患者因术中主动脉瓣成形不满意，全部行主动脉瓣置换术。NAR的机制是因瓣叶和瓣环的病理结构改变导致主动脉根部几何形态不正常。在平均随访2.1年中这3名患者未出现死亡或者瓣膜功能障碍。

2.3 NSJR技术改善主动脉瓣功能和耐久性 为改善手术效果，减少NAR的发生，本中心从2011年对连续30名主肺动脉直径不匹配的TGA患者在行ASO同时采用NSJR技术，并将其列为NSJR组。采用倾向评分匹配法，选择30名未行NSJR技术的患者作为非NSJR组。匹配标准包括人口统计学特征，合并心脏畸形和血流动力学情况。该60例患者全部有非限制性VSD和术前肺动脉高压。如表2所示，两组患者的基线特征相似，无显著性差异。

在NSJR组，术后即刻新主动脉窦管交界和主动脉瓣环直径比值为0.7。全部30例患者随访时未发现严重的NAR和主动脉瓣上狭窄。NSJR组患者的主动脉阻断时间长于非NSJR组。与非NSJR组患者相比，NSJR组随访时严重NAR发生率显著降低（0 ∶14.8%，P＝0.044，表 2）。

3 讨 论

2006年4月到2016年9月，阜外医院共对599例D-TGA患者实施了ASO手术，对这组患者的中长期结果进行分析，重点分析新主动脉瓣的功能。随访发现严重NAR发生比率不高，对主肺动脉直径不匹配患者采用NSJR技术后，主动脉瓣返流的发生率有所下降。

本研究的队列分析在评估这一组患者中NAR的发生和危险因素方面与其他已发表的大型队列研究不同。和多伦多的一组患者［3］相比，本组患者在基线特征上有所不同，患者就诊偏晚，年龄较大，导致要面对更多的合并肺动脉高压和左心室退化的患者。

与其它发表的数据一致［4］，本中心的D-TGA患者行ASO的生存率令人满意。正如Khairy等［1］报道，该手术早期死亡通常是因为冠状动脉移植效果不佳导致心肌缺血。另外，我国患者就诊晚，合并肺动脉高压也可能和早期死亡相关。在该组患者中，有相当一部分患者（8／30，26.7%）的死亡是和肺动脉高压危象相关。

组织学研究发现即使在大动脉转位的患者中，肺动脉在动脉壁的弹性层和平滑肌肌动蛋白方面和主动脉存在显著差异。虽然新生儿的主、肺动脉没有明显的形态学和组织学差异，但肺动脉瓣的弹力纤维组织会在低压的肺循环中随着年龄生长而萎缩。由于原来的肺动脉瓣在ASO术后被用作主动脉瓣，故此类患者远期有出现NAR风险。有报道在DTGA患者随访中出现中度以上NAR的比例在14%～20%［5-6］。尽管有更高的术前肺动脉高压比例和PAB史，本组患者的治疗结果和国际其它大的儿童心脏中心相似，术后1年、3年、5年免于出现严重NAR的比例分别为99.8%、98%和94.5%。国外报道认为手术年龄偏大、合并VSD、围术期轻度NAR、轻度左室流出道梗阻和活门法行冠状动脉移植是术后出现NAR的危险因素［7］。本组患者中只有既往PAB和主肺动脉直径不匹配是NAR的危险因素。Lange等发现在PAB术后解剖肺动脉根部会立即扩张［7］，近年Martins等发现主动脉成角也和ASO术后NAR相关［8］。虽然笔者的发现和NAR相关的危险因素的机制还不明确，但理论上都会引起新主动脉根部的几何形态变化和功能异常。2003年，Formigari等发现使用活门技术移植冠状动脉和瓣膜功能障碍发生相关，可能是由于窦管交界几何结构扭曲。本中心选择在更高的位置行新主动脉的吻合来更好的保留根部的几何形态。2014年，Arcieri等［9］提出一种V型切除技术来减少新主动脉根部和升主动脉的不匹配。基于同样的目的，笔者在2011年起对两大动脉不匹配的30名连续TGA患者使用NSJR技术，虽然随访时间有限，所有NSJR患者术后随访期间未出现严重的NAR，结果明显优于未行NSJR的患者。笔者的经验是NSJR技术简便易行而且并不明显增加主动脉阻断时间和体外循环时间。虽然NSJR技术有良好的近中期结果，但仍需长期随访确定远期主动脉根部的几何形态和瓣膜的功能。

表2 NSJR组和非NSJR组患者基线特征和临床结果（n＝30）

虽然人们时常关注和担忧ASO术后新主动脉根部的功能障碍，随访数据却显示再手术干预率维持在较低的水平。Fricke等［10］报道了一组患者ASO术后新主动脉瓣再手术率为2.1%。本组患者再手术率仅有0.9%（3／599），所有的 3名患者因为各种非医学原因推迟了他们的再次手术，导致不可逆的瓣膜病变，3名患者最终都被迫行瓣膜置换。

本研究因为采用回顾性分析和仅有单中心的数据，仍有一定的局限性。由于中国儿科人群中缺乏有效的主动脉根部直径标准化数据，因此未见主动脉根部z值的报道。该组患者术前状态的异质性也可能影响结果的分析。

综上，本研究证实了ASO术后有着可接受的NAR发生率和极低的新主动脉瓣置换率，手术效果好。主动脉肺动脉直径的不匹配和既往PAB手术与发生严重NAR相关。NSJR技术可能减少ASO术后新主动脉瓣的功能障碍的发生。