儿童先天性心脏病围术期监测与血管活性药物应用现状的多中心调查

龚霄雷，朱丽敏，刘玉洁，张明杰，徐卓明

儿童先天性心脏病（先心病）行体外循环、心内直视手术后由于体外循环引起全身炎症反应（systemic inflammatory reaction syndrome，SIRS）、心肌切开、心肌水肿等原因，容易出现术后低心排血量综合征（Low cardiac output syndrome，LCOS）［1-2］，对于复杂先心病术后 LCOS的发生率可高达 25%［3］。LCOS可严重影响患儿的生存率和并发症发生率［4］。围术期血流动力学的监测以及采用血管活性药物的治疗十分重要。目前，国内外对于儿童先心病围术期血流动力学的监测和治疗共识或标准尚缺乏高级别循证医学资料。各中心之间先心病术后监测和血管活性药物的使用有较大差别［5］。笔者组织调查问卷，旨在了解目前国内一些儿童先心病中心在先心病术后监测、围术期血管活性药物使用现状和特点，为今后进一步研究奠定基础。

1 材料与方法

1.1 调查问卷的设置 笔者参阅近年来对于各种类型休克，包括心源性休克、脓毒性休克以及低血容量性休克、LCOS和心功能不全的文献［4-13］，结合国外的问卷调查结果［3-4，9］，设置本次调查问卷。在本问卷中，主要包括了三部分内容：①儿童心脏围术期监测项目；②手术中血管活性药物的使用；③手术后血管活性药物的使用。

在心脏围术期监测项目调查中，各监测项目按使用频率被分为：总是（100%的患者使用），经常（至少70%），有时（近乎30%）以及从不（0%）。血管活性药物使用调查中，分为单药还是联合用药。术后LCOS主要表现为由于心脏手术后各种原因引起的组织器官氧供绝对或相对不足，参考国外文献，将其分为：伴体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）增高、伴 SVR降低以及伴肺循环阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）增高。

1.2 调查参与者 2018年7月，笔者向全国儿童先心病年手术量超过500例的中心开展调查，一共有17家国内先心病诊治中心参加了本次调查，笔者将纸质调查问卷发至各中心CICU主任，返回率为100%。为了避免误差，每个中心被要求只回答一份最能代表其中心现状的问卷。

1.3 数据分析 所有数据均以实际数字和／或百分比进行描述性统计。

2 结 果

2.1 围术期血流动力学监测方式 所有数据均得到有效返回，表1汇总了各中心进行围术期血流动力学监测的使用现状。对于一些常规监测，如：心电图、动脉有创血压、CVP、经皮氧饱和度、尿量、血气分析、血乳酸（lactate，Lac）水平，各中心能达到几乎100%患者监测；其次为经胸壁超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、中心静脉氧饱和度（saturation of central venous，ScvO2）；有创心输出量监测手段：如脉搏轮廓分析连续心输出量监测（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）、Swan-Ganz导管以及压力记录分析等（pressure recording analytical method，PRAM）在先心病术后应用仍不多，有些儿童心脏中心从不使用。

表1 各中心血流动力学监测方法的使用情况（n＝17）

2.2 诊断LCOS的主要依据 在诊断术后LCOS调查中，各中心诊断LCOS的主要依据见图1，目前国内大部分中心采用临床表现+ScvO2、Lac并结合超声检查判断残余解剖问题以及测定各类心脏功能。心输出量监测方法主要包括：心脏超声（n＝11），PiCCO（n＝3），PRAM（n＝2），肺动脉热稀法（n＝1）。有23%的中心诊断LCOS时并不测定心输出量。

2.3 LCOS血管活性药物治疗情况

2.3.1 预防用药 17家接受调查的中心，16家在手术室脱离体外循环后即使用药物来预防LCOS，选择单药应用为6例，联合应用为10例；单药应用的中心采用多巴胺（Dopa，n＝5）较多，随后为多巴酚丁胺（Dobut，n＝1）；联合应用中，各药物使用状况分别为：Dopa（n＝10）、米力农（Milri，n＝7）、肾上腺素（Adr，n＝5）、Dobut（n＝4）、去甲肾上腺素（NE，n＝1），其组合方式为：Milri+Dopa（n＝2），Milri+Dopa+Adr（n＝2），Milri+Dopa+Dobut（n＝ 2），Dopa+Adr（n＝2），Dopa+Dobut（n＝ 1），Milri+Dopa+Dobut+Adr+NE（n＝1）。其余1家中心术后不常规使用药物预防LCOS。

2.3.2 LCOS合并SVR增高时的用药 术后出现LCOS合并SVR增高时，采用单药应用的中心有2家，首选药物均为 Dopa，次选方案为分别为 Adr、Milri。15家中心采用联合用药。首选方案中，最多见的组合为：Milri+Dopa（n＝7），其次为 Milri+Adr（n＝3），Milri+Dopa+Dobut（n＝3）。 9 家中心有次选方案，其组合为 Milri+Adr（n＝3），Milri+Dopa（n＝2），Milri+Dopa+Dobut（n＝1），Milri+Dopa+Adr（n＝ 1），Milri+Dobut（n＝1），Dobut+Adr（n＝1）。

2.3.3 LCOS 合并 SVR 降低时的用药 LCOS 合并SVR降低的治疗中，1家中心采用单药应用，首选Dopa，次选为NE，Adr，其余16家中心均采用联合用药。首选方案以Dopa+Adr最为常用（n＝5），其次为 Dopa+NE（n＝2），Dopa+Adr+NE（n＝2），Adr+NE（n＝2），Dopa+Milri+Adr（n＝1），Dobut+NE（n＝1），Dopa+Dobut+NE（n＝1），Milri+Dopa（n＝1），Dopa+Adr+血管加压素（VP）（n＝1）。 10家中心有次选方案，其中Dopa仍占多数，但NE、VP的比例有所增加，NE+VP（n＝2），NE+Dopa（n＝2），Adr+Milri（n＝2），Dopa+VP（n＝2），NE+Dopa+Milri（n＝1），Dopa+Dobut（n＝1） 。

2.3.4 LCOS合并PVR增高时的用药 对于 PVR增高的 LCOS，有2家中心选择单药应用，均为Milri。其余15家中心采用联合用药，采用Milri+儿茶酚胺类药物+肺血管扩张剂的策略被多数中心所接受（n＝8），分别为 Milri+Dopa+前列环素（PGI2）（n＝1）、Milri+磷酸二酯酶 5 抑制剂（PDE5i）+波生坦（Bos）（n＝1）、Milri+Dopa+Dobut+吸入一氧化氮（iNO）（n＝1）、Milri+Adr+iNO（n＝1）、Milri+Dopa+PDE5i+PGI2（n＝1）、Milri+Adr+PGI2（n＝1）、Milri+NE+PDE5i（n＝1）、Milri+NE+PGI2（n＝1）。 其次为多巴胺+肺血管扩张剂（n＝3），分别为Dopa+iNO+PDE5i（n＝1）、Dopa+Bos（n＝1）、Dopa+Adr+PGI2（n＝1）。不使用肺血管扩张剂（n＝3），为 Milri+Dopa（n＝2）、Milri+Adr（n＝1）。 仅应用肺血管扩张剂Bos+PGI2（n＝1）。

17家中心中，在过去的3年内（2015～2017年）可进行体外膜氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）支持的有15家，其中4家中心超过30例／年，1家中心 26～30例／年，1家中心 11～15例／年，4家中心6～10例／年，5家中心例数为5例／年。

图1 各中心诊断LCOS的主要依据

3 讨 论

先心病体外循环心内直视手术后，因血流动力学发生改变，可出现多种原因引起的休克，造成绝对或相对的氧供不足，常伴有脏器灌注不良、少尿、Lac增高、酸中毒、ScvO2低、肺淤血，此时若有心输出量监测，则心指数（cardiac indiex，CI）＜2.2 L／（m2·min）［6，10］或 2.0 L／（m2·min）［7］。 目前，国内外学者［7，14］一致认为，在各种原因引起的低血压或休克出现时，应及时进行血流动力学监测，首先需进行常规心电监测，开放有创动脉监测、开放中心静脉，并及时了解动脉血气、Lac以及中心静脉血气，了解氧供氧耗是否失衡，并进行床旁超声检查，以了解和鉴别休克病因。在本次调查中，几乎所有中心均能够实现基本监测，包括心电监护、持续有创动脉血压、CVP、尿量、血气分析和Lac。值得注意的是，ScvO2变化与心输出量相关性较好，能够提示患者的氧供、氧耗状态，但本次调查发现能够做到所有患者监测ScvO2的中心不到50%，因此对于ScvO2监测还需要加强。对于已经给予初始治疗的患者，若治疗效果不佳或病情仍在加重，应进行心输出量监测［14］，推荐进行TEE检查［8］，并且应考虑肺动脉导管置入或经肺热稀释来监测心输出量［17］。本次调查中，笔者发现＞50%的中心能够进行TEE检查，但其他心输出量监测手段，如 PiCCO、Swan-Ganz导管以及PRAM在先心病术后应用仍不多。由于Swan-Ganz导管在小年龄儿童中规格型号不多，导致其在先心病患儿中的使用受到一定限制，但笔者认为对于右心功能不全、急性呼吸窘迫综合征、肺高压和静脉-静脉（V-V）ECMO的患者，Swan-Ganz导管的监测数据对于临床决策十分重要，应考虑在围术期放置。PiCCO是一种经肺热稀释技术，其测得的心输出量与Swan-Ganz所测的基本一致，能实时反应心输出量、容量状态以及体循环阻力的变化，对指导临床工作意义较大，可用于较小年龄、体重较轻的双心室修补术后的儿童。但对于姑息术、存在心内分流、单心室生理以及有明显的心脏瓣膜反流的患儿，PiCCO导管可能并不适用。PRAM是无需热稀释校准，根据有创血压波形分析得出的心输出量，但休克患儿留置不同部位的动脉导管，其脉搏波形的变异很大，对于休克患者推荐股动脉或肱动脉监测血压［18］来避免误差。近年来发现微循环是休克复苏疗效观察的窗口，有文献报道监测局部组织氧饱和度反应微循环灌注以及观察舌下微循环改变，以指导药物或ECMO的撤离［19-20］，即组织灌注导向的休克复苏。在本次调查中，有7家中心能实现NIRS监测，但相比国外几乎100%中心均能进行NIRS监测还需较大提升。

术后应用血管活性药物预防LCOS一直是心外科术后的重点，本次调查几乎所有中心均会预防性使用药物来预防 LCOS。 多个国外研究［1，8，21］证实，Milri对于降低心脏术后患儿LCOS发生是有效的。心源性休克患儿的专家共识中强烈建议对于心脏术后出现右心功能不全和／或肺高压患者，采用Milri替代Dobut用于治疗心源性休克［9］。但Milri较其他药物如：左西孟旦、Dobut、Dopa等在降低LCOS和死亡率，缩短住院时间方面的优势还有待证实。Dopa在先心病术后LCOS治疗也有广泛使用，包括Norwood I期手术后［22］。 在本次调查中，17家中心中应用Dopa预防LCOS居多，联合应用中以Milri+Dopa±其他药物为主（n＝7），与意大利报道的结果相似［11］。原因可能还是作为预防用药，Milri的价格相对昂贵。

LCOS合并高SVR是经典的LCOS表现，常伴随四肢湿冷，ScvO2下降，心肌收缩力减弱，容量超负荷，乳酸增高以及酸中毒，其病理生理的变化与心源性休克相似。对于这部分患儿，若血压正常，多数伴随SVR显著增高，因此Milri的增加心肌收缩力、降低SVR的作用优势十分明显。若出现血压下降，即出现心源性休克，仍需在增加心肌收缩力的同时给予有效的升压药物来维持平均动脉压保证脏器和冠脉灌注，即强心+升压。诸多相关调查研究显示，此时血管活动药物选择的主要“分歧”是Dopa。Vogt在2011年对欧洲各大心脏中心调查中发现，多数心脏中心在处理LCOS合并高SVR时，首选药物为Milri［5］，同样的结果也出现在意大利的一项调查中［11］。 美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）心源性休克专家共识提出，外周湿冷型心源性休克（即LCOS合并高SVR），升压药物应根据基础心率来决定使用NE或者Dopa，若患者基础心率快或合并心律失常，应考虑NE；若患者的基础心率慢可考虑Dopa，但会增加患者心律失常的风险［13］。2015年一项对于中国ICU血管活性药物的调查中发现，对于心源性休克，首选的血管活性药物均为 Dopa，与是否教学医院和医生年资无关［12］。而Brissaud等认为，由于Dopa可能存在致心律失常作用，提出儿童心源性休克首选药物为Dobut+NE，若NE效果不佳，再给予Adr［9］。本次调查中，多数中心采用Milri、Dopa作为LCOS伴SVR增高的一线治疗。

LCOS合并低SVR多见于长时间体外循环，引起SIRS导致分布性因素增加［23］此类患儿血流动力学状态更为复杂，休克原因常为心源性+分布性（血管扩张）。在此类型LCOS中，对于低心排血量与SVR增高的LCOS亦有不同，临床医生应将此类型患儿的低心排血量界限定于＜3.3 L／（m2·min ），而不是传统的 2.2 或 2.0 L／（m2·min ）［24］。 AHA 心源性休克专家共识建议，对于LCOS伴SVR降低的患者，应考虑血流动力学导向的综合治疗，加强血流动力学监测，并给予 NE［13］。 Marino等也认为，NE对于LCOS合并低SVR的治疗是有帮助的［8］。欧洲儿科医生对于此种类型LCOS首选为Dopa，其次为Adr、NE，若需要联合用药，再Dopa基础上首先考虑 Adr，然后是 NE［5］。 在意大利的调查中，首选药物为 Adr（72%），然后为 Dopa（29%），最后为 NE 和VP（21%）［11］。本次调查结果与欧洲的调查基本一致，大多数中心以Dopa为基础，若联合用药则首选Adr，次选 NE 和 VP。

对于LCOS合并高PVR的患儿，治疗重点在于改善右心功能和降低肺血管阻力，对于术后出现的反应性肺高压和肺高压危象，除了必须的镇静、镇痛（必要时肌松），避免低氧血症和酸中毒外，肺血管扩张剂对于缓解肺高压也是至关重要的。AHA 2015年儿童肺高压的诊疗指南中提出，术后肺高压应给予PGI2或iNO作为靶向性治疗，西地那非可防止撤离iNO时出现的肺高压反跳［25］。2016年欧洲儿童肺高压专家共识也提出，术后肺高压可给予iNO、PGI2来降低肺阻力，优化容量负荷，出现右心功能不全时应给予Milri或左西孟旦改善心肌收缩力，并可应用升压药物（如：NE、VP、特利加压素）改善左右心室交互作用，恢复冠脉灌注压，必要时可应用机械辅助手段。在本次调查中，采用Milri+儿茶酚胺类药物+肺血管扩张剂的主流策略被大部分中心所接受（n＝8），但也有中心不使用肺血管扩张剂（n＝5），考虑到目前肺血管靶向治疗费用昂贵可能限制了这些药物在临床的使用。

4 结 论

通过本次调查，笔者了解到目前国内儿童心脏中心在先心病术后血流动力学监测方面，基础监测覆盖率能达到几乎100%，在高级血流动力学监测中，77%能做到心输出量监测，41%中心可进行微循环监测，与国外仍有较大差距。对于预防术后LCOS，本调查发现各中心以Dopa为主要用药，而国外以Milri居多。在三种不同类型的LCOS治疗调查中，本调查结果与国外调查基本相符。但各中心之间用药差异仍较大，缺乏统一的标准和指南。期待有更多高质量的多中心随机对照血管活性药物的临床试验以及诊疗指南或专家共识，以指导临床医生正确使用血管活性药物。

致谢（以拼音排序）：北京军区总医院附属八一儿童医院、复旦大学附属儿科医院、广东省人民医院、广州市妇女儿童医疗中心、河南省儿童医院、华中科技大学附属武汉协和医院、江西省儿童医院、南京医科大学附属儿童医院、青岛市妇女儿童医院、深圳市儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院、首都医科大学附属北京安贞医院、武汉亚洲心脏病医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、浙江大学医学院附属儿童医院、郑州市第七人民医院的CICU为本次调查提供的无私帮助。