支撑喉镜下声门暴露困难声带息肉患者的术前评估和处理策略

胡雄杰 刘志军

声带息肉是耳鼻咽喉科多发病，好发于声带的前、中1／3交界处，表面光滑，该病影响患者发音甚至呼吸，严重影响患者的生活质量。手术为主要治疗手段，其中支撑喉镜下的喉显微手术这一术式认可度最高，临床应用最广。但有相当一部分患者因为自身因素（比如：颈部短粗、小颌、牙列严重不齐等）导致支撑喉镜下声门暴露困难（difficult laryngeal exposure,DLE），处理相当棘手。我科近年来对这些DLE患者进行围手术期全过程的综合处理，获得了一些经验。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2017年9月～2018年9月收治的术前评估为DLE的38例声带息肉患者作为研究对象，其中男18例，女 20例，年龄25～64岁，平均（46.4±1.6）岁,病程 1～60 个月，平均（8.5±2.4）月，病变类型包括：广基（31例），带蒂（7例），病变部位：双侧（11例），左侧（14例），右侧（13例）。

1.2 仪器和设备

支撑喉镜手术系统及配套喉显微器械（德国Wolf有限公司），鼻内镜成像系统及配套的0°、30°、70°鼻内镜（直径4mm，长30cm，德国STORZ股份公司）；双人双目手术显微镜（焦距200mm，放大倍数为10倍或16倍，德国卡尔蔡司股份公司）。

2 方法

2.1 术前评估

收集研究对象的以下数据：性别；年龄；体重指数（BMI，体重的公斤数/身高的米数平方）；张口度（IG，上下门齿间在张口最大水平时的间距），甲状软骨的上切迹至颏下角的间距（TMD，头部后仰达最大水平时）；颈部后仰度（颈部从中点位到最大后仰位所形成的夹角）；改良Mallampati（modifiedmallampti test，MMT）指数，患者取端坐位，最大限度的张口并且做伸舌动作，根据咽部结构的暴露程度进行分级：1级可见悬雍垂、咽腭弓、软腭，2级可见悬雍垂、咽腭弓，软腭部分被舌根掩盖，3级仅可见软腭，4级不可见软腭；咬上唇试验（upper lip bite test，ULBT）：患者取坐位，叮嘱其用力向前伸下颌，使下切牙尽力向上咬上唇，根据下切牙能够达到部位进行分级：1级为下切牙可咬到上唇的唇红上方的位置，2级下切牙可咬到上唇的唇红缘下方的位置，3级下切牙无法咬到上唇，以 BMI≥25kg／m2，IG＜3.5cm，TMD＜5.5cm，颈部后仰度＜30度，MMT 指数 3级或4级，ULBT3级诸多指标中至少有一项符合者视为DEL，评估筛选出38例患者为DLE，做好相应器械准备（包括鼻内镜系统，电子喉镜及纤维气管镜等），并与麻醉师联系。所有患者术前进行间接喉镜及电子喉镜检查，摄片留存。

2.2 术中处理

所有病例均采用全麻经口气管插管（其中12例气管插管困难，借助可视喉镜才得以成功插管），选用小号螺纹导管，采用静脉复合麻醉。与麻醉师沟通，适当加大肌松剂的剂量，并估算肌松剂起效的大概时间，所有患者采用Extension-Flexion体位（颈胸关节屈曲也称Boyce-Jackson体位）、选择大小合适支撑喉镜，顺着舌面中部小心置入喉镜镜体，暴露会厌并挑起之，窥见喉前庭。并适当按压喉体，观察声门暴露情况及病变的形态及特点，其中4例暴露可，行支撑喉镜下显微镜手术，另外34例不能完全暴露声门区及病变部位，更改术式，于支撑喉镜导光道内置入30°鼻内镜（30例）或电子喉镜（3例）及纤维气管镜（1例），调节焦距直至窥清病变后固定内镜，辨认正常组织与病变之间的界限。手持显微器械或活检钳将病变摘除干净，并修整创缘至光滑平整，术中注意保护正常声带组织。手术时，小心操作，注意保护颈椎，用肾上腺素棉球止血。

2.3 术后处理

全麻术后常规护理，糖皮质激素和抗生素静脉滴注使用2～3d，地塞米松5mg加庆大霉素8万单位雾化吸入每天2次，连续3～5d。以预防喉头水肿和伤口感染。禁声2～3周，勤作深呼吸，术后第3、6周及3个月复查，术后随访6个月至1年，平均9个月。

3 观察指标

计算6种指标的敏感性、特异性、误诊率和漏诊率，计算公式：敏感性=(预测为DLE且实际为DLE病例数／实际为DLE总病例数)×100%；特异性=(预测为非DLE且实际为非DLE病例数／实际为非DLE总病例数)×100%；误诊率=（预测为DLE而实际为非DLE病例数／实际为非DLE总病例数）×100%；漏诊率=（预测为非DLE而实际为DLE病例数／实际为DLE总病例数）×100%；

4 疗效评定标准

复查的标准以患者声带的光整程度、声带闭合程度以及病人对声音的满意度为评价标准，痊愈:病变完全消失，声音完全达到既往正常水平；有效:局部病变基本消失，声音接近既往正常水平；无效：声音基本无改善，病变仍存在，声带不能完全闭合。

5 统计学处理

对不同预测指标的敏感性、特异性、误诊率和漏诊率采取χ2检验进行比较。应用SPSS 11.0统计软件包作统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。统计34例DLE病例的治疗效果及并发症情况。

结果

6 种指标DLE预测及实际发生DLE的情况见表1。TMD与其他5种指标相比敏感性明显较高，漏诊率明显降低（P＜0.05）；6种评估指标的特异性、误诊率的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

在鼻内镜以及纤维气管镜等设备辅助下，所有手术都顺利完成。手术后无一例严重并发症发生，但是大部分患者口咽部黏膜有轻度擦伤，一周左右复查基本痊愈。1例舌体麻木予营养神经治疗后恢复，此外有2例患者术后前列牙齿出现松动，无颈椎损伤及声带粘连病例。术后1月复查时声嘶均有明显好转，电子喉镜复查未见残留病变。

2 9 例痊愈(85.3%)，4 例有效(11.7%)，无效 1 例(2.9%)。1例无效患者为声带任克式间隙水肿合并严重喉黏膜炎症，所以术后效果不佳。根据息肉发生部位，统计有效率及并发症发生情况，见表3，4。

表1 6种方法预测DLE的比较（38例）

表2 6种方法预测DLE(38例)的敏感性（%）、特异性（%）、误诊率（%）、漏诊率（%）

表3 实际DLE病例（34例）治疗效果统计（例，%）

表4 实际DLE病例(34例)手术并发症统计（例，%）

讨论

支撑喉镜手术中有不少患者由于牙、舌、咽腔及颈椎的解剖因素，导致声门暴露困难，无法直接窥清病变导致手术时间大大延长甚至手术失败，术中人为加大支撑架的调节强行暴露声门，非常容易损伤颈椎及牙齿，持续压迫舌体会出现血供障碍以及神经功能受损，另外长时间刺激喉黏膜可引起喉心反射。严重者还会出现心肌梗死导致死亡[1]，个别患者不得已甚至要进行开放式手术。

DLE临床发生率并不低，初步统计我科近一年来DLE的发生率高达6.7%（34例/508例），如何对这类患者的实施微创手术，摘除病变组织并将并发症降到最低，是喉科医师值得思考的问题，我科从围手术期的各个环节着手，对病情进行评估和控制。使DLE患者手术总有效率可以达到97.1%，轻微并发症发生率为8.8%，无严重并发症的发生。具体措施如下：

1 术前

要做到声带暴露预测评估，而关于DLE的预测指标，国内外暂无统一的标准，多数学者认为DLE是由诸多因素综合引起：Hekiert等[2]通过对63例患者的研究认为肥胖是引起DLE的危险因素。Roh等[3]也发现BMI＞25kg／m2提示有DLE的发生。Wong等[4]通过对411例中国妇女的研究发现：患者TMD（取最大限度头部后仰时）≤5.5cm时预测DLE的敏感度、特异度都高于TMD≤7cm或≤6.5cm，故认为TMD≤5.5cm是预测DLE较理想的指标。姜虹等[5]从260例患者的中筛选出颈部后仰度＜30°在预测系统中发生DLE的相对危险度为 3.326（P＜0.05）。Hsiung等[6]将改良Mallampati分级用于预测喉DLE，结果显示在DLE组与非DLE组之间的该指标的差异有统计学意义。石景辉等[7]研究认为ULBT3级可作为DLE的预测指标。

本组对象如果采用单一指标进行预测，TMD的敏感性最高（76%），漏诊率最低（24%）与其他指标相比，为较好的指标，而联合上述6个指标进行术前评估，预测DLE的患者38例，而术中实际出现DLE34例，准确率也只能达95.38%，但是此系统评估阳性率高，有利于术前准备及交代病情，避免医疗纠纷的发生。而4例暴露不困难的患者，追溯术前发现并非单一指标符合DLE的预测，也竟然有三四个指标达到DLE的预测标准，说明DLE的发生是系多方面因素所致，准确评估有赖于更精确的系统，此有待进一步研究。

2 术中

2.1 体位的选择

为了更好的暴露声门，体位的选择尤为重要，班正锋等[8]研究得出Extension-Flexion位较Extension-Extension位更利于支撑喉镜下的声门术野暴露，应在术中作为首选的体位。

2.2 肌松药的适当应用

支撑喉镜要克服口，咽，颈部相关肌肉的阻力才可以到达声门，声带必须完全静止，故合理使用肌松药对DLE患者尤为重要，首先要适当加大肌松药的用量，还有评估肌松药起效高峰的时间，待患者处于肌肉完全松弛状态，挑选较细的喉镜进行手术，往往可以得到更佳的暴露。

2.3 鼻内镜的使用

如果进行以上操作，声门暴露仍然不理想，可以选用角度鼻内镜（30度或70度）连接显示系统后，通过支撑喉镜上的光源孔道置入，往往可以在显示器上暴露声带前端，同时选用带角度的喉显微器械进行手术。鼻内镜辅助支撑喉镜手术有几个优点：①多角度的鼻内镜的随意更换，可充分暴露术野并切除病变；②术中不需要像显微镜一样反复调整焦距，节约了手术时间，避免了器械过度挤压正常组织。降低并发症的发生率；③鼻内镜对病变有放大作用，使手术视野更加清晰，病变摘除更加彻底，对正常组织也有更好的保护。诸多学者[9，10]对该方法报以肯定。

2.4 电子喉镜及纤维气管镜的使用

对于只能暴露声门后联合的患者，往往要配合使用电子喉镜及纤维气管镜进行手术，此类内镜为软通道，无需强行暴露声带前联合。此次入组的患者中有4例暴露极困难，术前评估发现每个患者至少有4个指标以上符合DLE（主要集中在BMI，TMD，ULBT），所以术前就备好了软镜。

总之，对于DLE患者，术前了解新生物的部位、大小、形态，评估DLE发生的可能性，做好相应准备，术中在肌肉完全松弛状态下选择最佳手术体位，应用较小的支撑喉镜，并联合多角度鼻内镜，大部分患者可显露术野并完成手术。对于小部分仍然暴露不佳的患者，纤维内镜的配合使用也是一种好的备选方法。

支撑喉镜手术要求声门、口咽、牙齿在一条直线上，充分暴露病变方可手术，DLE使手术难度加大。如果能够在弯曲内镜内使用弯曲可调的器械进行手术，手术的创伤应该会更小，有部分学者[11，12]做了这方面的尝试，取得一定的效果。在不久的将来，DLE也许再也不会成为支撑喉镜手术中的难题。