左半结肠肿瘤NOSES手术的临床效果研究*

吴宏宇，黄睿，汤庆超，王猛，胡汉卿，张骞，张宇坤，盛祥宗，王贵玉

哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科黑龙江哈尔滨150081

随着现代生活方式和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。根据2015年我国的癌症统计数据显示，结直肠癌在癌症新发病例和死亡病例中居男性的第五位、女性的第四位，结直肠癌对公众的健康造成严重的威胁［1］。结直肠癌的治疗是以根治性手术为主的综合治疗，开腹手术和腹腔镜手术是主要的手术方式。随着微创理念深入人心和外科技术的快速发展，如今的微创外科已经毫无争议地成为当下外科舞台上耀眼的新星［2］。结直肠肿瘤的手术方式也变得越来越微创化，腹腔镜技术开始逐步替代传统开腹手术。

为了进一步减少切口的数量和缩短切口的大小，3D 腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术、手辅助腹腔镜技术等各种微创腔镜技术在临床广泛开展和应用［3］。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）腹部没有取出标本的辅助切口，彻底颠覆了人们的传统手术观念。与常规腹腔镜手术相比，NOSES 术最直观的优势就是避免了腹壁的取标本切口，从而避免了切口所带来的相关并发症及术后切口疼痛，减少术后对止痛药的依赖性。而常规腹腔镜手术患者腹壁切口遗留的瘢痕，会对大部分患者造成长期的不良心理暗示［4］。

在过去的几年里，NOSES 术在国内近百家医院广泛开展，尤其是在直肠肿瘤根治术中应用较多，并取得了良好的近期疗效［5］。有关NOSES 术的病例报道和相关研究日渐增多［6-7］。但是少有相关报道探究NOSES 术在左半结肠肿瘤根治术中的应用现状及预后。目前NOSES 术仍处于起步和探索阶段，其可行性与安全性尚缺乏足够的循证医学证据的支持，NOSES术也面临着诸多困难与挑战［8-9］。哈尔滨医科大学附属第二医院是最早开展NOSES术的单位之一，积累了较多的临床病例资料。本研究通过回顾分析本科室近年来开展NOSES 术的左半结肠肿瘤患者临床资料，探讨该术式的可行性和安全性，为NOSES术的推广和发展提供医学证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心回顾性研究，纳入哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科自2013年5月至2017年5月期间行经自然腔道取标本手术的左半结肠肿瘤患者共58 例，排除资料不完整的病例后，共纳入有效病例48 例，本组患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹病例，标本均经过肛门或阴道取出。患者术前基本情况见表1。

表1 患者术前基本情况

表1 （续）

1.2 纳入与排除标准

准入标准：（1）完善术前检查，术前活组织病理检查明确为结肠肿瘤，包括良性肿瘤和恶性肿瘤；（2）行左半结肠肿瘤根治性切除术或左半结肠切除术，腹部无辅助切口，标本经自然腔道取出；（3）年龄18～80 岁。排除标准：（1）术前接受新辅助化疗者；（2）临床资料不全；（3）失访者；（4）术前检查明确有远处转移者。

1.3 标本取出方式

按照我国首部《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》［10］要求，本研究中NOSES 术的标本取出方式均为切除拖出式，即标本在体内完全切除，并经自然腔道（直肠或阴道）拖出体外，该术式主要适用于高位直肠及结肠肿瘤。

1.3.1 经肛门取标本本科室采用一种创新的方法，即先从下腹12 mm Trocar 孔置入无菌塑料保护套，然后用碘伏稀释溶液灌洗肛门3～5 次，直至无残留粪便及肠道内容物流出，再切开远端直肠，将卵圆钳从肛门伸入，将无菌塑料保护套从腹腔内经直肠拉出体外，此方法相比从肛门置入无菌塑料保护套更能在一定程度上降低肠道内粪便污染腹腔的风险。见图1。

之后，将抵钉座经无菌塑料保护套置入腹腔，为近端结肠吻合做准备工作。将近端结肠切开，用碘伏纱布消毒切口，并将纱布塞入远端肠腔内，此纱布不仅能起到消毒的作用，还能将远端肠腔残余内容物阻挡都在肠腔内。见图2。

将抵钉座置入近端结肠，用直线闭合器闭合近端结肠，并用碘伏纱布消毒。至此，标本已经完全被切除。国内外有很多种将抵钉座提取出来的方法［17］。本科室采用的方式为固定挤压法，安全，易行。先将近端肠腔内的抵钉座置于近端结肠闭合口附近，用一块纱布条置于抵钉座后方，起到固定结肠及肠腔内抵钉座的作用。然后用超声刀切开抵钉座顶起的肠壁，再将抵钉座连接杆从近端结肠闭合线一角取出，并用碘伏纱布消毒。至此，近端结肠的吻合准备工作基本完成。此方法相对于荷包缝合法、拴线法、套圈法、反穿刺法等方法，肠腔内操作较少，操作简单易行，在一定程度上降低了腹腔内粪便污染的风险。见图3、图4。

取标本时，本团队采用的方法是先将卵圆钳经无菌塑料保护套进入腹腔，钳住标本远端，腹腔内将标本完全置入无菌塑料保护套内，然后将保护套上的线绳扎紧，会阴组在牵拉标本远端的同时，向外牵拉无菌塑料保护套，可将标本一次性取出。此方式的优势在于充分利用无菌塑料保护套的隔绝特点，最大程度上减少腹腔污染的风险和肿瘤种植转移的风险。见图5。

1.3.2 经阴道取标本经Trocar孔置入无菌塑料保护套，用膀胱拉钩经阴道外置入阴道内，以其尖端顶向阴道后穹窿处。在膀胱拉钩的协助定位下，于腹腔镜下直视横行切开阴道后穹窿，切口长度约3 cm。在切口处上下牵拉扩展，切口扩大至约5 cm，卵圆钳经阴道后穹窿切口将无菌塑料保护套从阴道拉出体外，经保护膜下置入吻合器抵钉座。见图6。再经近端预切线处剖开肠管及时消毒，将吻合器抵钉座置入近端肠管后，用直线切割器闭合近端及远端肠管，然后经阴道将离断标本拉出体外。吻合方式同经肛门取标本。见图7。阴道牵开后，充分暴露后穹窿切口，用两把爱丽丝钳分别提起切口前、后壁，用可吸收线间断缝合，检查阴道切口是否缝合确切。见图8。

图1 无菌塑料保护套的使用方法

图2 近端结肠吻合前准备

图3 置入抵钉座后切除标本。

图4 取出抵钉座连接杆

图5 经肛取出标本

图6 经阴道拉出无菌塑料保护套

图7 经阴道取出标本

图8 缝合阴道切口

1.4 观察指标

（1）术前一般资料：性别、年龄、体重质量指数（body mass index，BMI）、基础疾病、肿瘤位置术前CEA及CA199水平及术前是否接受新辅助化疗；（2）术后病理信息：肿瘤大体分型、分化程度、肿瘤最大直径、淋巴结检出数、肿瘤TNM 分期、神经侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、环周切缘及癌结节形成情况；（3）手术相关情况：手术时间、术中出血量、标本取出途径、标本取出方式、是否预防性造口、是否中转开腹、术后排气时间、术后住院时间、是否围术期二次手术以及术后并发症情况（根据Clavien-Dindo 分级量表进行评估［11］）。（4）随访情况：包括患者术后肛门、阴道功能，末次随访状态以及是否进行辅助治疗。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后病理结果分析

本组患者术后病理结果显示，肿瘤大体类型最多见为溃疡型29 例（60.4%），其次是隆起型19 例（39.6%）。在分化程度上中分化腺癌最多，共29 例（60.4%），其余类型腺癌较少见。平均肿瘤最大直径为（3.3±1.3）cm，其中肿瘤最大直径在3～5 cm 居多，占58.3%，最大直径超过5 cm的仅占10.4%。淋巴结检出数目≥12枚的患者占83.3%，平均淋巴结检出数为（14.6±5.9）枚。TNM分期，Ⅲ期患者19例，占总例数的39.58%，其次Ⅱ期患者17例，占总例数的35.41%，I 期的患者8 例，占总例数16.66%，0 期的患者4例，占总例数8.33%。根据肿瘤的浸润深度分期，T3期患者26 例，占总例数54.16%。Tis和T2期的患者均为4 例，均占总例数的8.3%。根据转移情况分类，29 例患者无淋巴结转移，占总例数的60.41%。此外，24 例患者神经侵犯阳性，占总例数50%，19 例患者血管侵犯阳性，占总例数39.58%，19 例患者淋巴管侵犯阳性，占总例数39.58，5 例患者癌结节形成，占总例数的10.41%，全部患者环周切缘（包括上下切缘）均为阴性。见表2。

表2 术后病理结果分析

表2 （续）

表2 （续）

2.2 患者手术相关指标及随访结果分析

48 例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。平均手术时间为（195.94±74.21）min，平均术中出血量为（83.75±43.15）mL。本组患者的标本取出方式均为切除拖出式，其中经直肠取出标本39 例（81.3%），经阴道取出标本9例（18.7%）。术中均未行预防性造口。术后患者的平均排气时间（46.19±22.63）h，平均进食时间（60.51±13.24）h，平均术后住院时间（12.93±5.85）d。在术后康复过程中，根据Clavien-Dindo 分级量表评估有12例患者出现术后并发症［11］，占25.0%，其中术后肠梗阻呕吐导致的鼻胃管置管时间延长为最常见的原因，共5例，占22.91%，1 例吻合口漏，1 例吻合口出血，1 例心律失常，1 例急性尿潴留，2 例急性肺炎，此2 例患者均有长时间吸烟史，全部患者均未出现围手术期二次手术的情况，均在给予保守对症治疗或肠镜下治疗后痊愈并康复出院，无住院期间死亡病例。见表3。截止2018年12月，本组共有16 例患者死亡，占总例数的33.33%，其中因肿瘤进展导致死亡的患者有3 例，占死亡例数的18.75%，非肿瘤因素导致死亡的患者有13例，占死亡例数的81.25%，患者随访中位时间为48（21～69）个月，全部患者均未出现术后肛门及阴道功能异常。

表3 患者手术相关指标分析

表3 （续）

3 讨论

随着结直肠肿瘤的发病率逐年上升，左半结肠肿瘤的患者也随之日益增多，患者对于微创手术的了解和需求也在与日俱增。腹腔镜微创手术已经被外科医生广泛开展和应用，NOSES 手术被认为是微创结直肠手术的新变革，同时也是一项具有挑战性的技术。

3.1 NOSES手术在左半结肠肿瘤根治术中的可行性

在此前本科室参与的、由中国NOSES 联盟发起的在全国范围内NOSES 手术开展情况的调查中，全国共有79 家医院开展了NOSES 手术，累计病例达718例，其中包括左半结肠肿瘤病例共175例［5］。这一结果表明了NOSES 手术在左半结肠肿瘤手术中的应用和推广取得了一定的成功，同时也在一定程度上体现NOSES手术的可行性。

在探讨NOSES 术治疗左半结肠肿瘤可行性的同时，固然离不开手术的适应证和禁忌证的探讨。NOSES 术是在常规腹腔镜技术和无瘢痕理念的基础上开展，与常规腹腔镜手术的最大区别体现在取标本途径和消化道重建方式。其他手术操作如肠管切除长度、淋巴结清扫范围、系膜游离层面等，均与常规腹腔镜手术高度一致，是确保肿瘤根治效果的核心步骤。因此，NOSES 术适应证选择首先应满足腹腔镜结肠直肠癌手术的基本要求。此外，NOSES术本身也有其特殊的适应证要求，包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠NOSES 术的标本最大直径以＜3 cm为宜，经阴道NOSES的标本环周直径以3～5 cm 为宜。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖（BMI ≥30 kg/m2）［12］。

结合本次研究数据来看，本组患者中T3期的患者最多，占总例数54.2%，其次为T4期，占总例数的16.7%。肿瘤直径在3～5 cm 最多，占总例数的58.3%，肿瘤最大直径超过5 cm的为5例，占总例数的10.4%。此外，患者的平均BMI 指数为（23.05±2.85）kg/m2，其中BMI正常者占总例数的52.1%，无重度肥胖患者。BMI也是取标本的重要限制性因素，如肥胖病人的系膜肥厚，取标本难度较大。因此，对于BMI≥30 kg/m2的重度肥胖病人，不建议常规开展NOSES。但临床上经常会遇到一些重度肥胖患者，其肠系膜体积不是很大，仍可以考虑开展NOSES。同时，本次纳入研究的病例均未出现中转开腹情况。《结直肠肿瘤NOSES术适应证选择的规范与共识》中指出，要合理看待“为宜”二字，由于不同个体自然腔道的解剖存在一定差异，不同医师取标本的熟练程度也有区别，因此，很难使用某个精确的数字对所有情况进行统一界定，术者需结合实际情况来选择［12］。由此可见，NOSES术在左半结肠肿瘤根治术的应用情况实际非常广泛。在一定程度上，也体现了NOSES术治疗左半结肠肿瘤的可行性。

3.2 NOSES 手术在左半结肠肿瘤根治术中安全性的探讨

目前国内外对于NOSES 术的安全性的争论主要体现在无菌原则与无瘤原则、术后并发症的发生率（尤其是吻合口漏和腹腔感染）、术后肛门或阴道功能异常、肿瘤的局部复发率与患者的远期生存率方面［5，13-14］。

关于NOSES 术是否符合无菌操作的要求，一直存在着争议。因为没有腹部的辅助切口，就会涉及到在腹腔内切开肠管的操作，经肛门送入吻合器钉座以及在腹腔内将吻合器钉座置入肠管内等操作步骤，这些操作从理论上讲可能会增加腹腔内粪便污染的风险。但结合本次研究数据来看，所有患者术后均未出现腹腔感染，这可能与于本科室的操作技巧有关。这些数据表明，随着NOSES 手术越来越规范化和对操作技巧的不断完善改进，在实际操作中术前进行充分的准备，术中用大量碘伏稀释液冲洗肠道和冲洗盆腔、对碘伏纱布的妙用以及术者与助手的密切配合下，可以最大限度保证无菌操作，将NOSES 术的术后腹腔感染风险降到最低，确保手术的安全性。

无瘤原则是肿瘤外科手术安全性和可行性的根本要求。随着NOSES 术式的发展进步，对相应肠段的淋巴、血管进行完全游离，对术中保护套的应用以及对适应证的掌握等更加准确，大大降低了肿瘤在切除过程中以及在经自然腔道取出的过程中种植的风险。本次研究中全部患者的环周切缘（包括上下切缘）均为阴性，且未出现盆腔种植转移等相关并发症，这表明NOSES 术在左半结肠肿瘤根治术中能够完整切除病灶。此外结合TNM 分期来看，绝大部分患者为早中期结肠癌患者，预后相对乐观。Wolthuis 等［15］开展一项评估左半结肠NOSES 术的前瞻性队列研究发现，NOSES 术在左半结肠切除术中的应用是安全可行的，并取得良好的短期效果，与本次研究结果一致。但本次研究随访的时间较短，患者的远期生存效果还仍需进一步密切跟踪随访和更多的循证医学研究支持。

除了符合无菌和无瘤原则的基本要求外，术后并发症的发生率也是评估手术安全性的重要因素之一。本组患者术后并发症为Clavien-Dindo Ⅲ&Ⅳ级者仅1例吻合口漏，该患者在给予引流管冲洗等保守治疗后好转出院，另外，术后发生吻合口出血等Clavien-DindoⅠ&Ⅱ级并发症患者11例，在给予对症支持保守治疗后好转出院，均未二次手术。得益于腹部无辅助切口，所以发生腹部切口感染、切口疝等并发症的概率较低，腹壁相关并发症很大程度上可以避免。此外，术前患有心脑血管疾病等基础疾病的患者术后平稳，未出现病情加重。另外根据目前随访资料，所有患者术后均未出现肛门或阴道功能异常。这些结果表明，NOSES 术在左半结肠肿瘤根治术中并不会增加围手术期的并发症发生率，在一定程度上也体现了NOSES术的安全性。

综上所述，随着微创外科的理念和技术的发展，NOSES 技术也在不断进步和发展，在左半结肠肿瘤根治术中具有良好的可行性、安全性及近期疗效。随着NOSES 术在实践中不断总结，在规范中不断创新，NOSES 术已从单一的手术方式发展成为一门外科学理论体系，从一种仅在单中心开展的“冷门”技术成为领域内备受关注的微创新秀。NOSES 术可以最大程度上避免腹部切口带来的相关并发症，同时可以减轻其对患者生活质量的影响，有助于患者在最短的时间恢复正常生活与工作，也符合快速康复外科理念［16］。在合理把握适应证的前提下，大胆创新，勇于尝试，才能真正体现微创外科的价值。“在规范中创新，在创新中务实，在务实中求真，在求真中前行”［12］，NOSES具有良好的发展前景。