管壁增厚型输尿管结核超声扫描图像分析

于天琢 张莹 孟君 苏冬明

由于流动人口的增加、免疫缺陷人群数量增多及耐药菌株的出现，泌尿系统结核的发病率可能增加[1]。在泌尿系统结核中，输尿管结核多继发于肾结核，原发性输尿管结核罕见，文献报道50%的肾结核可有输尿管受累[2-3]。输尿管结核相关症状包括尿频、镜下血尿、腹痛、无菌性脓尿等,通常无特异性，因此临床诊断常常是困难和延迟的[4]。尽管结核分枝杆菌累及输尿管的频率很高，但对输尿管结核的研究多见于CT及腔镜检查,超声特征很少被描述[5]。笔者回顾性分析11例管壁增厚型输尿管结核的超声图像，旨在提高对输尿管结核超声特征的认识，探讨超声的应用价值。

资料和方法

一、研究对象

2014年9月至2018年11月在浙江省中西医结合医院就诊并经病理或实验室检查确诊的输尿管结核患者11例，均有肾结核病史。其中男8例，女3例；年龄22～67岁，平均(42.5±12.9)岁。临床表现为尿频、尿急5例，血尿1例。并发肾脏积液或积脓11例，并发膀胱结核5例，并发睾丸、附睾结核2例。

二、仪器与方法

采用 Philips iu22超声诊断仪，C5-1及L12-5探头，频率为1～5 MHz及5～12 MHz。患者取仰卧位、侧卧位或俯卧位，沿输尿管走形方向行纵切面、横切面扫查，必要时充盈膀胱。观察病变输尿管内径、管壁有无增厚、管腔内部回声及是否有狭窄，并存储图像，分析其特点。

结 果

图1 患者，男，36岁。C5-1探头扫查，超声图像示右侧输尿管上段管壁节段性增厚，以黏膜面增厚为主，黏膜毛糙伴点状钙化 图2 患者，男，48岁。左侧输尿管全程增厚，本图为L12-5探头扫查左侧髂窝输尿管与髂血管交叉处，显示输尿管管壁全层弥漫性非对称性增厚，管腔闭塞，黏膜面尚光整

11例患者均为单侧输尿管发病，左侧7例，右侧4例；病变位于输尿管上段8例，下段1例，全程病变2例。病变段输尿管浆膜层光滑，管壁增厚，根据超声扫描图像可分为两型：(1)节段性增厚型(3例)，病变均位于输尿管上段，1例为单处病灶，2例为多处病灶，每处病灶长度<3 cm；均表现为病变处输尿管增粗，管壁黏膜层局限性毛糙、增厚，最厚处厚度为0.2～0.4 cm，呈低回声或高回声；彩色多普勒血流显像(CDFI)：增厚的管壁内彩色血流信号不明显。输尿管管壁增厚处的管腔不规则变细、狭窄，其中2例多处病灶的患者输尿管管腔呈“锯齿样”改变，与其CT尿路造影的“串珠样”表现相一致。1例增厚输尿管的黏膜面可见细小点状强回声(图1)。(2)弥漫增厚型(8例)， 5例病变位于输尿管上段，2例病变位于下段，病灶长度均>3 cm，1例为全程病变；病变处输尿管增粗，管壁呈弥漫性增厚、回声高低不均，最厚处的厚度为0.3～0.6 cm，黏膜面尚光整。其中对称性增厚2例，横切面呈“同心圆”表现；非对称性增厚6例，输尿管管壁增厚处的管腔变细、狭窄，CDFI示彩色血流信号不明显或呈点状彩色血流信号。其中输尿管全程病变的1例管壁明显增厚，呈非对称性增厚，最厚处约0.6 cm；增厚管壁为不均匀回声，以等回声为主，浆膜面毛糙，欠清晰，管腔闭塞，黏膜层呈条状高回声(图2)。

讨 论

输尿管为管壁光滑的肌性管状结构，由外向内可分为浆膜层、肌层、固有层和黏膜层，管径约0.4～0.5 cm，超声通常不易显示[6-7]。结核分枝杆菌侵及输尿管后可引发结核性肉芽肿形成、干酪样坏死、纤维化及钙化等一系列病理改变，造成管壁增厚、管腔狭窄及周边组织炎性改变等形态学异常，从而被超声扫描图像显示[4]。

通常认为输尿管结核是肾结核病灶的结核分枝杆菌直接侵及输尿管引起，最先受累部位为黏膜层[2]。本研究3例节段性增厚型患者符合这一病理特点，表现为黏膜面增厚毛糙，厚薄不一，呈 “锯齿样”改变。推测形成原因为：肾脏中的结核分枝杆菌经尿液或自肾盂黏膜移行蔓延侵及输尿管黏膜层产生特异性炎症反应，引起黏膜水肿、结核结节；结核结节相互融合，以及渗出、增生性炎症反应的发展，导致形成干酪样坏死和表浅溃疡，使受累部位呈不同程度增厚[8]。其中2例患者呈多处节段性增厚，在尿路造影时表现为“串珠状”改变。输尿管“串珠状”或“螺旋状”外观被认为是输尿管结核的特征性表现；病变处多发溃疡的形成，最终导致管壁纤维化和管腔狭窄，为病情进展的影像学表现[1,3]。

本研究中另有8例弥漫增厚型输尿管结核，黏膜层未见明显粗糙，而表现为管壁呈弥漫性增厚。此类型形成的原因可能为结核分枝杆菌并未经肾盂黏膜蔓延到达输尿管黏膜层，而是首先侵及固有层及肌层，内含纤维组织和平滑肌，引发管壁肉芽肿、纤维化及炎性改变；因此，超声扫描图像表现为管壁增厚、回声不均匀[7,9]。结合既往关于孤立性输尿管结核的研究[2]，以及输尿管的血供特点，推测经血行播散也是输尿管结核的感染途径,有待于今后开展进一步研究加以证实。本研究报告的该类型输尿管结核中，有1例表现为管壁明显增厚、管腔闭塞，病理证实为输尿管全层受累；分析原因可能为结核分枝杆菌侵及输尿管浆膜层及固有层、肌层，因浆膜层为疏松结缔组织并含有较丰富的营养血管，当病变发展或疗效不佳，致管壁肉芽肿机化、纤维组织增生明显，而纤维组织增生可引起输尿管管腔狭窄甚至完全闭塞[10]。

研究表明，11%的输尿管结核可出现钙化，表现为斑点状、曲线状或铸型，位于管腔内，沿输尿管走行而不向外扩展[9，11]。本组患者中仅有1例可见黏膜层的点状钙化，其余患者均未见有钙化，发生率为9.1%。钙化为病变愈合的表现，与干酪样坏死机化有关，输尿管结核钙化发生率较低可能与其解剖特点有关，干酪样坏死物可随输尿管蠕动经尿液排出。

输尿管结核患者常出现输尿管下段狭窄，这种狭窄既可以通过药物治疗也可以通过手术治疗。如果在药物治疗开始时出现输尿管下端梗阻，则需要仔细观察。这些狭窄可能由化疗反应的管壁水肿引起，应每隔1周进行1次超声复查监测，如随访6周无改善，需进行手术治疗[2]。超声检查因其安全、实时的优势，在随访复查中可提供有效信息。

小 结

超声检查能显示管壁增厚型输尿管结核的不同表现特征，为临床提供有价值的信息，且具有操作简单、可重复性强、费用低等优点，可作为输尿管结核的首诊和复诊的检查手段之一。