社区居家养老模式探析

瞿栋

[摘 要]在人口老龄化背景下，社区居家养老成为我国应对老龄化的必然选择。文章运用哈佛大学肯尼迪政府管理学院马克·穆尔教授的“三圈”理论，从价值、能力和支持三方面对我国社区居家养老模式进行分析，认为我国社区居家养老具备“价值圈”，但在“能力圈”和“支持圈”方面分别存在行动困境和多元支持困境，并从如何扩大“能力圈”和“支持圈”的角度提出了社区居家养老的政策优化建议。

[关键词]“三圈”理论;居家养老

一、居家养老：应对老龄化的必然选择

截至2018年末，我国60岁及以上人口为24949万人，占总人口的17.9%，其中65岁及以上有16658万人，占总人口的11.9% ①。根据国际社会对于老龄化的普遍定义，一个国家60岁及以上人口比重超过10%即进入老龄化社会，据此标准，我国已进入老龄化社会。严峻的老龄化形势和庞大的老年群体给我国社会保障制度带来了巨大的挑战，老年人养老服务和生活照顾等方面的很多制度还有待完善，老年人口的各种需要依然依赖于国家提供的社会保障服务。近年来老年人对于养老保障性服务的需求不断增加，社会保障的负担也愈发沉重，如何解决日益庞大的老年群体的养老问题成为一项重大难题。

就目前的情况来看，家庭养老、机构养老和居家养老是我国當前三种基本的养老模式，区分不同的养老模式主要在于由谁承担养老金的支出。家庭养老模式在我国有着深远的渊源，古代社会“养儿防老”的说法深刻影响着我国社会的养老思想和理念。现代社会保障的观点对于家庭养老的解释认为，父母在其年轻时向子女缴纳养老保险基金，年老之后再由子女向其支付，完成家庭内部的代际转移。但随着社会结构的改变，家庭养老功能弱化，难以提供多样化的养老服务。机构养老模式是由专业的社会组织或机构承担养老责任，常见的有养老院、医疗机构等，我国的机构养老主要有公立和私营两种形式。但养老机构数量少，相关从业人员大量短缺，养老设施不俱全，无法满足数量庞大的老年群体。

在此背景下，社区居家养老成为新的养老模式。居家养老依托社区资源让老年人在自己家里进行养老，同时也提供专业的人员协助老年人的衣食住行等，让老年人在不脱离自己家庭的情况下还可以享受专业的医疗卫生照顾。社区居家养老服务以家庭为核心、社区为依托、专业服务机构为载体，以政府购买服务、专业组织承办等方式，通过上门、日托和邻里互助等形式为社区里居家养老的老人提供生活护理、医疗保健、情感慰藉等社会化服务②。从现实情况来看，社区居家养老可以弥补家庭养老的不足，并充分调动了社会资源，家庭养老缺失的角色可以由社区来替代，社区居家养老是应对老龄化的必然选择。2000年以来，在国家政策的指导下，全国多个城市开始探索居家养老的新模式。

二、我国社区居家养老模式

“三圈”理论是公共政策中运用较广的分析工具，第一圈中价值更多的是指公共价值和公共福利，这是“三圈”理论中最重要的一圈;第二圈中能力主要是指人力、物力和财力等基础条件资源和力量;第三圈支持即获得政策利益相关者的支持和理解。从理论上说，一项好的公共政策必须同时具备这三个因素。从“三圈”理论来看，社区居家养老模式只有将价值、能力和支持这三个圆圈重叠在一起，才能发挥出最有价值的社会效益，真正满足老年人的养老需求。用“三圈”理论来分析当前我国社区居家养老模式，可以看到，从“价值圈”来看，居家养老的公共价值和理念都得到了很好的体现;从“能力圈”来看，居家养老在施行过程中的能力还有待提高;从

“支持圈”来看，应该调动更多的社会力量参与，形成更大的合力。

1.从“价值圈”看居家养老的理念愿景

首先，居家养老的公共价值体现在其尊老助老的传统美德。居家养老模式的施行解决了老年人的养老问题，提升了老年人的生活质量和水平，不仅改善了物质生活条件，还对老年进行情感疏导和精神慰藉，让老年人充分感知到自我价值，从而获得更大的心理满足③。在这种尊老助老的环境中，老年人得到了比家庭养老更加专业的照顾，因而可以在社区里更加独立的生活。

其次，居家养老有利于构建和谐社会。从微观的老龄化视角来看，和谐社会也体现在代际关系和家庭关系的和谐上，在传统的家庭养老模式中，子女承担了沉重的养老负担，家庭成为老年人生活和护理的主要载体，而家庭除了养老功能之外还有其他社会功能，资源缺乏会带来家庭关系的紧张，而居家养老可以妥善处理好家庭中的代际关系，实现代际之间的和谐。

最后，居家养老体现了社会公平的公共价值。老年人作为相对弱势的群体，无论在生理还是心理方面，都处于被呵护和被关爱的地位，因此在获取资源和信息时也存在很大的困难。社区居家养老作为一个老年服务平台，为老年人提供了大量的资源和服务，让老年人可以轻松获取到家庭无法提供的服务、资源和信息，使老年人直接从中受益，一定程度上体现了社会的公平正义。

2.从“能力圈”看居家养老的行动困境

“价值圈”作为“三圈”理论中最为核心的因素，是评价一项公共政策是否具有实施意义的先行指标，由上述的分析可以看到，社区居家养老模式具备公共价值，但是否能有效施行并且到达预期的效果还需要对其“能力圈”进行分析和考察。从现实情况来看，政府在人力、财力和物力方面提供了支持。首先，通过政策和法律赋予了社区居家养老的合法性，《老年人权益保障法》明确指出“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”④ 。十九大报告也提出要加强社会保障体系建设，健全老年人关爱服务体系;其次，通过财政在养老服务方面投入的增加，给了居家养老更多的支持;最后，通过资源整合使更多的养老机构和医疗机构为居家养老提供物力资源。尽管如此，居家养老模式在“能力圈”上还面临着财力和人力两方面的困境。

（1）财力：资金投入不足

随着社会结构的变化，家庭的养老功能不断弱化，社区居家养老的服务市场逐渐扩大，因此需要投入更多的资金去进行基础设施的建设和服务质量的提高。目前我国居家养老服务项目的所需经费主要由政府财政补贴、服务收费和社会捐赠等三种，但目前资金筹集能力较低，资金相对缺乏。一方面，资金的短缺制约了基础设施的建设，社区居家养老需要一定数量的居家养老服务机构作为载体和平台，必定需要充足的资金来支持。其次，资金的不足制约了居家养老服务机构的服务水平，要满足老年人不断扩大的养老服务市场的需求就要提供更多的养老项目，资金的不足给养老机构的日常运作和项目的开展带来了很大的挑战。

（2）人力：服务人员数量和质量有待提高

人力资源是公共政策“能力圈”中的重要指标之一，一项政策的施行需要靠大量的人力资源去落实，目前我国居家养老模式在推行过程中遇到了人力资源不足的困境。首先，管理者专业性不足且缺乏经验。社区居家养老在我国起步较晚，没有现成的经验可以参考，管理者的专业性和工作经验相对较少，大多没有系统接受过养老服务的专业教育。其次，服务人员和护理人员较少。居家养老服务对象的特殊性决定了服务人员和护理人员需要投入更多的时间和精力，工作量繁重且工资待遇又比较低，因而人力资源的短缺制约着居家养老的发展。

3.从“支持圈”看居家养老的多元支持困境

具备“价值圈”和“能力圈”之后，就需要考虑政策施行中的“支持圈”，即需要获得利益相关者的广泛支持。就社区居家养老而言，其支持圈包括政府、居家养老服务机构、老年人等群体。政府作为社区居家养老的主导者，在政策制定、财政支持和服务监管等方面发挥重要作用。居家养老服务机构作为养老服务的直接提供者，是“支持圈”中的重要一圈，其服务能力和服务水平对居家养老工作直接产生影响。老年人作为社区居家养老服务的享受者，其对居家养老的态度和参与行为也十分重要。从目前的情况来看，社区居家养老的这三方面支持力量都面临着不同程度的问题。

（1）政府：相关政策和法律支持体系不足

为大力发展社区居家养老模式，各地制定了多条养老方面的政策和法律法规，起到了一定的政策导向和规范作用，如北京市2015年5月1日起正式实施《北京市社区居家养老服务条例》，深圳市也出台了《深圳市社区居家养老服务实施方案》，但从总体上看，社区居家养老还存在着政策和法律支持体系上的不足。首先，目前关于老年人服务方面的法律法规还不是很完善，在具体实施时缺乏健全的政策支撑，很多老年人在享受居家养老的具体服务时遇到问题没有相应的政策依据，合法权益得不到保障。其次，有关配套政策尚未明确，与居家养老服务有关的护理保险制度还没有得到完善，2016年6月人社部颁布了《关于开展长期护理保险试点的指导建议》，并在上海等15个地区开展了长期护理保险的试点工作。但目前与居家养老政策的衔接还不到位，也未能实现长护险对居家照护的引导作用，养老保险服务补贴制度还没有得到完善⑤。

（2）社区居家养老服务机构：规范化不足

我国的居家养老模式是以家庭为核心、社区为支持、机构为载体的社会养老服务体系，需要一定数量的社区养老服务机构作为载体和依托，这些养老机构依托自身的资源和专业知识为社区老年人提供优质的养老服务。以上海为例，据上海市民政局官方网站发布的《社区居家养老服务组织机构列表》显示，截至2018年2月9日，上海市一共有323家社区居家养老服务组织机构。从现实情况来看，各社区居家养老服务机构发展水平参差不齐，还未完全形成规模化，已有的养老资源和医疗资源有待进一步整合。从服务内容上看，居家养老除了提供日常生活护理和家政服务等物质层面的服务以外，也从精神层面对老年人提供情感慰藉，但目前社区居家养老服务机构提供的服务主要以日常生活护理和家政服务，情感慰藉较少。

（3）老年人：参与意识不强

老年人是社区居家养老的服务对象，也是享受居家养老服务的消费者。从“价值圈”来说，社区居家养老因其尊老助老的理念和其细致入微的服务能切实解决老年人的养老问题，也能满足老年人的养老需求，所以从预期上能获得老年群体的支持。目前我国的养老服务市场需求空间较大，但由于我国社区居家养老模式刚刚发展起来，没有建成一套完备的体制机制，也没有统一的标准和规范的服务流程，相关经验也不足，只能在摸索中前行，且由于宣传不足，很多老人对相关政策和法律法规还不了解，没有培养起老年人在养老服务方面的参与意识。此外，从历史传统和文化习惯来看，我国老年人更愿意储蓄而非消费，为了应对未来未知的养老和医疗的风险，老年人有强烈的储蓄意愿和储蓄习惯，而对现时的消费意愿较小，因而对于社区居家养老服务的消费意识不强，参与度较低。即从“支持圈”来看，有待提升老年群体的实质支持性。

三、完善我国居家养老模式的政策建议

通过“三圈”理论对我国社区居家养老进行分析可以看出，从“价值圈”来看，社区居家养老具备公共价值，可以满足老年人的养老需求，一定程度上也能够促进社会的和谐与公平，具有积极的社会效应。而从“能力圈”和“支持圈”来看，其有一定的人力、物力和财力条件，同时也有政策利益者的支持，但二者均存在着不同程度的问题。当前需要对相关政策进行优化，在确认“价值圈”的基础上不断扩大“能力圈”和“支持圈”的范围，并使二者向“价值圈”移動，扩大三个圈的重叠范围，让社区居家养老兼具价值、能力和支持，发挥出最大的社会经济效益。因此，应该从扩大和完善“能力圈”和“支持圈”方面来对我国目前社区居家养老政策做出优化。

1.扩大“能力圈”走出行动困境

（1）筹集多方资金，破解“财力”之困

从国际经验和我国居家养老的实践来看，要解决资金不足的问题单靠政府的力量是不够的，要集聚多方力量共同解决资金难题。一方面要增加财政投入，随着财政收入的快速增长，政府可增加公共教育、医疗、社会保障、公共基础设施的投入。另一方面，也可以借鉴美国PACE的筹资方式来解决资金不足的问题，鼓励民营企业或营利性机构与PACE中心签订协议并为患者提供医疗、护理服务从而获取收入⑥。将市场的力量引入社区居家养老模式中，利用市场的优势资源解决资金困难问题。

（2）加强专业培训，提升“人力”质量

在当前社区居家养老工作中，无论是管理人员还是护理人员，面临的突出问题都是专业性不足，要解决这一难题就要加强专业培训。从短时间内来说，对相关从业人员进行专业知识普及和职业培训是一个有效的途径;从长期来看，应该充分依托高校资源，在大专院校中加强对养老服务相关专业的教育支持力度，为社区居家养老事业培育后备力量。逐步建立职业等级考核机制，不断提高相关从业人员的专业性。此外，对于政府来说，一方面要提高社区居家养老从业人员的相关待遇和工资水平，吸引更多的专业人才加入，另一方面要挖掘志愿者，通过建立健全志愿者相关制度为社区居家养老提供志愿者的力量。

2.扩大“支持圈”获得多元支持

（1）完善政策和法律支持体系

首先，要逐步建立健全社区居家养老的政策法规体系，从精细化入手，不断扫除政策盲区;从宏观视角入手，不断优化政策使其具有系统性和协调性，能够真正发挥指导作用。其次，要建立起相关配套措施，从日本、德国、韩国等国家的经验来看，老年人通过参加长期护理保险制度为自己提供必要的老年护理及相关服务的费用⑦。目前我国的长期护理保险正处于起步阶段，应借鉴国外先进经验，在实际工作中将社区居家养老和长期护理保险制度衔接起来。除了长期护理保险制度之外，还可以从实际需求出发，建立起更多的相关配套政策来支持社区居家养老模式的发展。

（2）提高居家养老服务机构的规范化

一是服务水平的规范化，要确立社区居家养老的服务标准，提高其对老年人的服务水平，目前社区居家养老服务机构水平参差不齐，亟须提高规范性;二是资源整合的规范化，通过养老资源和医疗资源的进一步整合，有利于资源利用的最大化，形成“医养结合”的有效服務模式。三是服务内容的规范化，除了对老年人进行日常的生活照护和家政服务外，还要关注老年人的精神世界，关心老年人的心理健康，从物质生活帮助和精神情感慰藉两方面为社区老年人提供更加贴合自身需求的养老服务。

（3）培养老年人参与居家养老的意识

要让老年人接受并参与社区居家养老服务，首先要提升居家养老的服务水平，这是培养老年人参与居家养老意识的前提。只有自身服务做得足够好，对老年人才有吸引力。同时要加强对社区居家养老服务的宣传，目前我国社区居家养老服务刚刚起步，很多老年人还不了解，也没有改变对家庭养老的既有印象，因此，政府要在基层社区中做好政策的宣传工作，以居委会和村委会为依托培养社区老年人参与居家养老的意识。

注释：

①数据来源：国家统计局。

②章晓懿、刘帮成：《社区居家养老服务质量模型研究——以上海市为例》，《中国人口科学》2011年第3期。

③丁建定：《居家养老服务：认识误区、理性原则及完善对策》，《中国人民大学学报》2013年第2期。

④《中华人民共和国老年人权益保障法》，2012年12月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议修订。

⑤戴瑞明等：《上海市长期护理保险制度推行中的经验及存在的问题》，《医学与社会》2019年第2期。

⑥李雪：《“三圈理论圈理论”视角下“医养结合”养老模式分析》，《改革与开放》2017年第13期。

⑦戴卫东：《国外长期护理保险制度：分析、评价及启示》，《人口与发展》2011年第5期。

（作者单位：中共上海市委党校）

（责任编辑  周  巍）