拟行体外受精-胚胎移植的卵巢低反应患者黄体期应用HMG、FSH超促排卵效果对比观察

张冕,李敏,王蔼明

(中国人民解放军总医院第六医学中心,北京100048)

近年，女性生育年龄延后，不孕不育发病率逐年升高，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助生殖技术助孕率逐年升高。卵巢低反应(POR)是卵巢对促性腺激素(Gn)反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血清雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少及临床妊娠率低[1,2]。目前，各种超促排卵(COH)方案广泛应用于临床各类生殖不孕的患者，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案、超长方案等方案因效果显著而作为超促排卵的经典方案常规使用。目前临床尚未有公认的对POR患者最优超促排卵方法以提高妊娠率。黄体期促排是近年研究的热门方案之一，可使高龄、卵巢储备功能低下者获得更多成熟卵子。绝经期促性腺激素(HMG)或含促卵泡素(FSH)均为常用的超促排卵药物。目前黄体期应用HMG、FSH进行促排对于POR患者IVF-ET的临床效果相关报道较少。我们分别采用HMG、FSH对拟行IVF-ET的POR患者进行黄体期超促排卵，比较其促排效果及患者妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2017年5月在我院辅助生殖医学中心拟行IVF/ICSI-ET助孕的POR患者125例。依照博洛尼亚标准[1]制定纳入标准为：①年龄≥40岁或存在其他引起POR的高危因素；②POR史(常规卵巢刺激方案获卵数≤3个)；③卵巢储备功能降低(DOR)，如AFC<5～7个或AMH<0.5～1.1 ng/mL。至少符合以上3点中的2点即可诊断为POR。排除标准：①子宫发育异常；②重度宫腔黏连；③多囊卵巢综合征；④合并糖尿病、胰岛素抵抗、甲功异常等代谢异常性疾病；⑤结核病史；⑥染色体异常等。125例随机分为A组85例、B组40例。A 组年龄(38.86±4.82)岁，不孕(3.72±3.18)年，BMI(23.15±3.19)kg/m2,窦卵泡数(4.08±2.21)个,血清基础FSH(12.01±7.04)mIU/mL,血清基础LH(4.32±2.74)mIU/mL、血清基础P(0.42±1.15)ng/mL、血清基础E2(63.13±81.90)pg/mL;B组年龄(40.40±4.32)岁，不孕(4.93±4.30)年，BMI(22.4±3.70)kg/m2,窦卵泡数(3.93±2.60)个,FSH(13.40±6.02)mIU/mL,血清基础LH(4.93±2.84)mIU/mL、血清基础P(0.73±0.46)ng/mL、血清基础E2(49.60±26.18)pg/mL;两组一般资料具有可比性。本研究经伦理委员会批准同意，纳入者均签署知情同意书。

1.2 POR患者黄体期应用HMG、FSH的方法及促排效果观察 A组85例共进行85个周期HMG超促排卵，自然周期阴道超声可见黄体的当日或次日开始应用人HMG，起始剂量150～300 IU/天，阴道超声监测卵泡发育情况，个体化调整用药剂量，当至少1～2个卵泡直径≥17～18 mm时，停用HMG，给予绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，诱导排卵。

B组40例共进行40个周期FSH超促排卵，自然周期阴道超声可见黄体的当日或次日开始用FSH，起始剂量为150～300 IU/d，阴道超声监测卵泡发育情况，个体化调整用药剂量，当至少1～2个卵泡直径≥17～18 mm时，停用FSH，予HCG 5 000～10 000 IU，诱导排卵。

促排周期中HCG注射日抽取两组静脉血，使用IMMULITE2000全自动免疫分析仪(德国，西门子)，应用化学发光免疫方法检测两组血清性激素(FSH、LH、P、E2)，观察并记录两组HCG注射日≥10 mm的卵泡数、Gn用药总量、Gn用药天数。

1.3 IVF-ET方法及妊娠结局观察 两组均于HCG注射日32～36 h后在超声监测下穿刺取卵，抽吸所有直径≥10 mm卵泡，取卵后根据精液质量情况，采用IVF或ICSI或IVF+ICSI，72 h后观察胚胎发育情况，通过评估卵裂球的数目、形态、大小及胚胎碎片量，划分胚胎级别，1、2级为优质胚胎，3级为有效胚胎，1、2、3级胚胎均为可利用胚胎，所有可利用胚胎行玻璃化冷冻，予之后的自然周期(NC)/激素替代(HRT)周期/促排周期行冻融胚胎移植(FET)。观察并计算两组获卵率、正常受精率、Day3优胚率、妊娠率、临床妊娠率、流产率。ET后常规黄体支持，移植后10天行血HCG检测，若为阳性，则继续黄体支持。移植4周后行阴道超声检查，宫腔内有原始心管搏动确诊为临床妊娠。获卵率=成熟卵数/HCG日获卵数×100%；正常受精率=正常受精数/成熟卵数×100%；Day3优胚率=Day3优质胚胎数/正常受精数×100%；妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%；连续临床妊娠≥12周记为临床妊娠，临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%；妊娠12周以内自然流产及胎停记为流产，流产率=流产数/移植周期数×100%。

2 结果

2.1 两组促排效果比较 结果见表1。由表1可见，两组HCG日血清FSH、LH、P、E2水平及≥10 mm卵泡数、Gn用药总量、Gn用药天数间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 两组HCG日血清FSH、LH、P、E2水平及≥10mm卵泡数、Gn用药总量、Gn用药天数

2.2 两组妊娠结局比较 两组获卵率、正常受精率、Day3优胚率、妊娠率、临床妊娠率、流产率 结果见表2。两组获卵率、正常受精率、Day3优胚率、妊娠率、临床妊娠率、流产率比较差异均无统计数学意义(P均>0.05)。

表2 两组获卵率、正常受精率、Day3优胚率、妊娠率、临床妊娠率、流产率

3 讨论

目前，POR患者卵巢储备功能降低、卵子质量下降[3]、促排周期发育的卵泡少、对药物反应差、血E2峰值低、使之获卵数少、成胚率低、周期取消率高。POR的原因可能与年龄、遗传因素、自身免疫性疾病、医源性因素(如卵巢手术史、放化疗等)及特发性因素有关，有报道指出年龄是影响妊娠结局的独立影响因素[4]。对该类患者，促排周期中有卵泡生长发育显得尤为珍贵。虽然POR相关的促排方案有数百篇报道[5～8]，但目前尚无足够证据明确POR的最佳治疗方法。

最新的卵巢动力学理论是黄体期促排的基础。卵泡的募集最早出现于前次月经周期的黄体晚期，而不仅仅出现在卵泡期，但黄体期高雌孕激素水平使FSH受抑制，导致卵泡闭锁，因此提高黄体期FSH水平，能使黄体期出现卵泡募集并继续发育，获取成熟卵泡。Kuang等[9,10]利用外源性FSH在黄体期对卵巢反应正常患者行促排治疗，获得了较满意的妊娠率，也证实了此观点。黄体期促排最早应用于癌症、卵巢手术放化疗等急需短时间内争取宝贵卵泡、保存生育力的患者，后逐渐运用于生殖不孕患者常规促排周期中。对POR患者而言，因卵巢储备功能极度低下或估计下周期未必有窦卵泡者，即使卵巢内有1～2个直径≤12 mm的小卵泡，也值得继续行黄体期促排[16]。Kuang等[17]研究发现，在黄体期促排过程中，无早LH峰出现，并可缩短促排时间，简化促排方案，且可获得具有发育潜能的优质胚胎，取卵后无患者出现过度刺激，在随后的解冻移植周期可获得较满意的临床妊娠结局，可见黄体的存在和高水平的孕酮不影响卵泡发育和卵子质量。

在自然周期中，FSH的作用促使卵泡生长，LH影响卵泡膜细胞和颗粒细胞，FSH、LH协同作用，共同促进甾体激素的合成，从而促进卵泡生长、优势卵泡选择和卵母细胞成熟。早期卵泡颗粒细胞缺乏LH受体，因此早卵泡期LH主要作用于卵泡膜细胞，合成雄激素，颗粒细胞在FSH作用下将雄激素转换成雌激素[13]，通过一系列反馈机制诱导单个优势卵泡的选择。有研究[14]指出，卵泡的募集及早、中期发育主要依赖FSH的作用，LH可能作用于中晚卵泡期，影响卵泡的发育及成熟。在传统的IVF促排方案中，为了获取更多卵泡，阻止不成熟LH峰，内源性LH通过垂体降调节受到限制。有学者[8]认为，高的内源性LH水平对卵泡或胚胎质量和临床结局是负面影响。促排药物HMG和FSH最主要的区别是HMG中含有外源性的LH。另有报道[15]认为，体内LH水平过低，与获卵数、受精率等降低、流产率增加有关。另有研究[21]认为，只需要1%的LH受体被占用即可维持正常的激素水平，垂体降调下逃逸的内源性LH足以维持卵泡的正常生长及成熟，即垂体降调后没必要添加外源性LH。本研究得知，应用HMG或FSH行IVF-ET的助孕效果及临床结局无统计学差异。然而，本研究中因POR患者单次促排周期尚不能获得足够数量胚胎，黄体期促排所获胚胎常与其他周期所获胚胎一起移植，本研究中HMG组共解冻移植57个周期，单独HMG促排周期获卵移植者41个周期，HMG促排周期获卵与其他周期获卵一起移植16个周期，单独HMG促排周期获卵移植未孕者34个周期，单独HMG促排周期获卵移植胎停流产者5个周期，单独HMG促排周期获卵移植临床妊娠者4个周期。FSH组共解冻移植19个周期，其中单独FSH周期促排获卵解冻移植14个周期，FSH周期促排与其他周期获卵一起移植5个周期，单独FSH周期促排获卵解冻移植后未孕者8个周期，单独FSH周期促排获卵移植胎停及流产者4个周期，单独FSH周期促排获卵移植临床妊娠者2个周期。两组临床妊娠结局比较无明显差异，但因周期数较少，统计结果可能存在偏倚。

综上所述，POR患者黄体期应用HMG、FSH进行超促排卵后IVF-ET中的临床效果相似，但本研究病例数有限，尚有待进一步扩大样本量再次研究。