颈部血管超声、CT血管成像及磁共振成像在急性缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄诊断中的应用比较

李婷 林雁潮 王瑶 吴建 陈明磊

三亚市人民医院1超声科，2放射科（海南三亚572000）；3海南省农垦三亚医院神经内科（海南三亚572000）

随着我国居民生活水平提高，老龄化社会进程加快，影响脑血管疾病发生的危险因素明显增加，而此类疾病也是导致人类死亡主要原因之一。急性缺血性脑卒中是常见脑血管疾病，其发病率、致残率及病死率均较高，其中颈动脉狭窄是致患者死亡的主要原因［1-2］。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是颈动脉狭窄诊断金标准，但作为一种有创性检查，较难在临床推广应用［3］。近年来，随科学技术不断发展，无创检查逐步用于脑血管疾病诊断，其中颈部血管超声（cervical vascular ultrasound，CVUS）、CT 血管成像（CT angiograph，CTA）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）为临床常见检查手段。本研究分别应用CVUS、CTA、MRI 对收治的急性缺血性脑卒中患者行颈动脉检查，并以DSA 为金标准，对比各检查手段诊断准确率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2017年7月于三亚市人民医院收治的71 例急性缺血性脑卒中患者，其中男46 例，女25 例，年龄41～78 岁，平均（63.81 ± 6.96）岁，其中吸烟、饮酒56 例，高血压病39 例，糖尿病21 例，血脂异常34 例。纳入标准：（1）所有患者经诊断符合全国第四届脑血管病会议制订的相关标准［4］；（2）存在影响颈动脉狭窄者。排除标准：（1）肝、肾病史者；（2）行颈动脉剥脱者；（3）检查禁忌者；（4）对造影剂过敏者；（5）影像图像不清晰及临床资料不完整者。本研究经本院伦理委员会批准同意，且患者及家属均签订知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 DSA 检查 仪器：西门子AXIOM Artis dTA血管造影机。患者取平卧位，将双侧腹股沟区充分暴露，并应用碘伏醇造影剂对头颈动脉与主动脉弓进行造影，并观察颈总动脉、颈内动脉、双侧椎动脉与锁骨下动脉狭窄及闭塞情况。

1.2.2 CVUS 检查 仪器：GEvivi7 彩色多普勒诊断仪，设置探头频率8～14 MHz，对颈内动脉至颈总动脉的颅外段进行横轴与纵轴扫查，观察颈部血管走行、血流充盈情况，检测颈动脉管内是否存在斑块以及斑块的位置、大小、回声强度等内容。1.2.3 CTA 检查 仪器：GE 64 排CT 机。患者取平卧位，颈部充分暴露，固定头部，设置电压为120 kV，电流为600 mA，应用造影剂碘海醇（100 mL）以3.5～4.5 mL/s 流率注射，对主动脉弓至颅底段颈部动脉行自下而上扫描，观察颈总动脉、颈内动脉、双侧椎动脉，并将数据传至工作站进行后处理，分离血管。

1.2.4 MRI 检查 仪器：GE 1.5TMRI 扫描仪。设置切换率为200 mT/（m·ms），梯度线圈场强45 mT/m，应用3D PC 定位颈动脉分叉与狭窄位置，行T1WI、T2WI、TOF、PDWI 等成像序列扫描。双侧颈动脉扫描采用GRE 序列并定位；颈动脉全程扫描采用2D-TOF，层厚2 mm，层间距0；双翻转恢复T1WI 扫描设层厚3 mm，层间距1 mm，以颈动脉分叉为中心行横轴扫描；采用薄层横轴扫描斑块并加脂肪抑制，层厚2 mm，层间距0，另行不加脂肪抑制扫描；双回波横轴再次扫描斑块并获取T2 加权像、PDWI；3D-TOF 对斑块中心进行扫描；应用T1WI 序列扫描颈动脉，采用斜矢状位、椎体矢状扫描；SPGR 序列对复杂斑块上下范围行动态增强扫描，层厚2 mm，层间距0；T1WI 序列对斑块行横轴延迟增强扫描。选择显示血管、斑块清晰图像进行分析，包括钙化、纤维帽及脂质等成分，并评价斑块信号特点。

1.3 评定颈动脉狭窄程度 根据2003年北美放射年会超声会议颈动脉内膜切除术协作组（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）制定标准［5］，测量狭窄远端正常动脉、狭窄段、狭窄近端直径以及狭窄血管的长度。狭窄程度（%）=（1-狭窄处直径狭窄/远端正常直径）×100%。程度标准评定：0 级为正常；1 级为轻度狭窄，狭窄率＜50%；2 级为中度狭窄，狭窄率50%～69%；3 级为重度狭窄，狭窄率70%～99%；4 级为闭塞，狭窄率100%。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 22.0 分析数据，一致性采用Kappa 检验，当Kappa＞0.75为一致性较好。

2 结果

2.1 CVUS 检查颅外段颈动脉狭窄结果 以DSA为检查金标准，CVUS 诊断颅外段颈动脉狭窄程度中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为52.94%（9/17）、72.00%（18/25）、74.07%（20/27）、0%（0/2），经一致性检验，Kappa 值为0.503，见表1。

表1 CVUS 与DSA 检查颅外段颈动脉狭窄比较Tab.1 Comparison of CVUS and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis 支

2.2 CTA 检查颈动脉狭窄结果 以DSA 为检查金标准，CTA 诊断颈动脉狭窄程度中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为70.59%（12/17）、80.00%（20/25）、81.48%（22/27）、50.00%（1/2），经一致性检验，Kappa 值为0.670，见表2。

2.3 MRI 检查颈动脉狭窄结果 以DSA 为检查金标准，MRI 诊断颈动脉狭窄程度中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为88.24%（15/17）、92.00%（23/25）、92.59%（25/27）、50.00%（1/2），经一致性检验，Kappa 值为0.853，见表3。

表2 CTA 与DSA 检查颈动脉狭窄比较Tab.2 Comparison of CTA and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis支

表3 MRI 与DSA 检查颈动脉狭窄比较Tab.3 Comparison of MRI and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis支

2.4 DSA、CVUS、CTA 与MRI 检查颈动脉狭窄成像显示 经DSA 检查显示1 例患者（女，56 岁）颈内动脉起始处钙化斑块，狭窄率70%～99%，为重度狭窄（图1）。CVUS 检查显示1 例患者（男，62岁）右颈内动脉近端可见高密度钙化斑块，狭窄率70%～99%，为重度狭窄（图2）。CTA 检查显示1 例患者（男，67 岁）左侧椎动脉管壁不平滑，走形迂曲，狭窄率50%～69%，为中度狭窄（图3）。MRI检查显示1 例患者（女，48 岁）双侧颈内动脉闭塞（图4A），T1WI 显示脂质成分呈略高信号（短箭头所示），纤维帽呈高信号（长箭头所示，图4B），T2WI 显示脂质成分呈等信号，纤维帽呈略高信号（图4C），TOF 显示脂质成分呈较高信号（短箭头所示），纤维帽呈明显高信号（长箭头所示，图4D）。

3 讨论

图1 DSA 检查图像Fig.1 DSA inspection image

图2 CVUS 检查图像Fig.2 CVUS inspection image

图3 CTA 检查图像Fig.3 CTA inspection image

急性缺血性脑卒中作为多发急性脑血管疾病，因血管阻塞或脑血管突然破裂致使大脑供血不足而受损，进而引发一系列疾病［6］。临床研究［7-8］显示，动脉粥样硬化是导致疾病发生的主要原因，而判断颈动脉狭窄程度成为知悉病情进展状况的主要依据。目前，临床所采用的DSA 作为诊断颈动脉狭窄的金标准，但其因创伤大、风险高、费用高等特点而难以作为常规检查方式［9］。因此，临床选取更精准、更可靠的检查方式显得更为重要，对制定针对性治疗方案、改善患者预后具有重要意义。

随着医疗技术不断发展更新，CVUS 因检查操作简单、费用低廉等特点而在临床广泛应用，可用于检测血流动力学变化及观察脑血管形态，另通过观察血流状况判断内膜是否有斑块，为诊断颈动脉狭窄提供依据［10-11］。但是CVUS 对颅内段难以显示，而颅外段颈动脉可显示清晰，故本研究将CVUS 颅外段检出率与DSA 结果进行比较。本研究显示，以DSA 为检查金标准，CVUS 诊断颅外段颈动脉狭窄程度中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为52.94%、72.00%、74.07%、0%，Kappa 值为0.503，可见应用CVUS 能清晰显示颅外段颈动脉狭窄情况，通过分析血流速度等内容明确斑块性质，但对于颈动脉分叉部位较高患者，应用CVUS 操作比较困难，且对高度狭窄动脉未能进行有效分辨，影响诊断结果，还需应用其他方法对颈内动脉颅内段斑块形成情况进行有效观察分析，提高诊断准确性。

图4 MRI 检查图像Fig.4 MRI inspection image

CTA 利用三维图像重建技术，可从多角度将血管结构清晰显示，另在快速团注造影剂时行薄层螺旋扫描，可通过观察造影剂浓度与增强血流、血管壁间差异行有效诊断［12-13］。此外，应用CTA可获得狭窄血管管腔内壁表面的重建图像，其将血管中的血栓与钙化斑块立体化，从而较为清晰观察血管内形态，并且还可鉴别脂核、纤维成分，因而对粥样硬化斑块造成的颈动脉狭窄具有较高敏感性及特异性［14-15］。但CTA 因使用造影剂存在一定放射性，对机体造成一定损伤，临床应用受限。本研究结果显示，CTA 诊断颈动脉狭窄程度中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为70.59%、80.00%、81.48%、50.00%，Kappa 值为0.670，可见CTA 诊断颈动脉狭窄亦具有重要价值，降低漏诊或误诊发生率，观察颅内段斑块形成情况，弥补CVUS 不足，并要求操作人员具备丰富的图像处理经验，提高临床诊断准确率。

MRI 作为新型诊断技术，主要应用“黑血”及“亮血”技术、对比增强技术，具有无创、无辐射、重复性好等优点，软组织对比较好并可行任意平面成像，从而可清晰观察血管外壁与管腔改变情况［16-17］。此外，MRI 还可显示硬化斑块分布范围，通过测量直径与长度以更准确判断狭窄程度，为狭窄程度较低者提供更多诊断信息，进而尽早采取措施预防不良后果发生。但MRI易受金属、钙化严重等因素影响，致使部分患者成像质量较差，且扫描时间较长，费用高昂，致使该检查方式难以在基层医院推广应用［18-19］。本研究结果显示，MRI 诊断颈动脉狭窄程度中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为88.24%、92.00%、92.59%、50.00%，Kappa 值为0.853，提示MRI 诊断价值较高，是诊断颈动脉狭窄重要检查手段。但是仍存在漏诊或误诊病例，推测可能因检查受钙化影响致MRI 未能清晰显示血管壁或操作者技术水平不足等因素相关。此外，纤维帽存在状态是动脉粥样硬化斑块引发多种并发症的重要原因之一，尤其是薄纤维帽为不稳定斑块重要特征，MRI 检查1 例颈动脉闭塞，纤维帽在各序列多呈较高信号，脂质成分呈等信号或略高信号，因而也导致脂质核心与纤维帽难以有效区分，还因部分破裂纤维帽脱落斑块所在位置，难以被MRI 检测，影响临床对纤维帽鉴别与测量［20］。但MRI 因可对纤维帽厚度、脂质成分含量进行定量分析，为临床颈动脉狭窄提供诊断依据，与DSA 相比具有较广应用前景。

综上所述，对急性缺血性脑卒中患者进行CVUS、CTA 与MRI 检查，诊断颈动脉狭窄程度均具有一定诊断价值，其中MRI 与DSA 检查存在较高一致性，准确度更高，安全无创，是可靠的检查方式，必要时可将3 种检查方式联合应用，提高颈动脉狭窄诊断准确性。但本研究纳入的整体数量较少，研究结论可能存在偏移，后续研究应在大量样本基础上进行全面研究，分析3 种检查方式的优缺点，选取最佳检查方式提高颈动脉狭窄准确率，为临床治疗提供重要依据。