超声下腰方肌阻滞对肾癌切除围手术期细胞免疫功能的影响

王振宝 施志波 赖江琼

中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院1超声科，2麻醉科（福建泉州362000）

经腹腔镜肾癌行全肾切除术是泌尿外科常见手术，术后长时间疼痛会导致患者睡眠、免疫功能等受影响，手术应激、麻醉用药也会对围术期的患者的免疫功能产生抑制［1］；常导致患者术后免疫抑制，导致患者术后恢复延迟，住院时间延长。有学者指出，全麻手术行区域阻滞能减轻围术期免疫抑制作用［2］。腰方肌平面阻滞（quadratus lumborum block，QLB）主要阻滞范围在T6到L1，包含了大部分肾脏支配神经，同时局麻药可通过胸腰筋膜扩至相应的椎旁间隙，阻断部分交感神经［3］。目前腰方肌阻滞主要用于腹部及髋部等手术，而对QLB用于肾脏手术的研究甚少，尤其是在免疫方面的研究更是稀少。为了研究QLB对肾癌患者行全肾切除围术期细胞免疫功能是否有影响，选择腹腔镜下肾癌全肾切除术的患者作为试验对象，检测患者血浆中INF-γ、IL-4水平并计算比值，从而得出患者是否发生免疫抑制，望能为肾癌患者优化麻醉方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准同意，并与患者签署知情同意书。择2017年6月至2019年1月在我院择期行腹腔镜下单侧肾癌根治全肾切除术患者60 例。年龄48～73 岁，体质量46～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，体质量指数（BMI）18.7～29.5 kg/m2，术前血色素10 g/L 以上。除外免疫系统及内分泌系统疾病、近期行放化疗、使用激素或免疫抑制剂。随机数字表法分为两组：Q 组（前锯肌腰方肌平面阻滞复合全麻组）及D 组（单纯全麻组）。两组患者的年龄、性别、体质量和ASA 分级、手术出血量及手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。3 例患者因术中输血被剔除试验，最终Q 组28 例，D 组29 例。均未发现局部穿刺损伤、感染出血、局麻药误入血管及局麻药中毒等区域阻滞相关并发症。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食8 h、禁饮3 h，入室后，常规开放动静脉通路，监测有创桡动脉血压、心率、氧饱和度、心电图。采用静脉诱导，瑞芬太尼复合七氟烷维持的气管内插管静吸复合麻醉。诱导用药为舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵0.4 mg/kg，可视喉镜下行气管插管，空氧混合，氧浓度设为50%，PetCO2为35～45 mmHg，吸入2%七氟烷和静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）维持，术中根据生命征波动进行调整。Q 组患者在全麻诱导后行超声引导下患侧腰方肌阻滞，采用QLB3 入路：患者在上的侧卧位，用低频凸阵探头放置于髂嵴上方垂直脊柱中线，脊柱中线旁开3～4 cm 为进针点，让针尖位于腰方肌与腰大肌之间，于此处的筋膜注射局麻药（30 mL，0.4%罗哌卡因）或生理盐水30 mL。注药完毕可见腰大肌被局麻药下压。阻滞完成15 min后开始手术。术中若出现动脉压高于正常值的20%则追加舒芬太尼2 μg，根据需要追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。术后行PCIA 镇痛，配方为：舒芬太尼2 μg/kg，加生理盐水稀释至100 mL，镇痛泵持续背景剂量为2 mL/h，自控给药追加剂量2 mL/次，自控给药锁定间隔为15 min。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前即刻（T0）、切皮后即刻（T1）、切皮后1 h（T2）、切皮后2 h（T3）的有创动脉血压、心率。记录手术中瑞芬太尼和舒芬太尼用量、手术后24 h（T5）和48 h（T6）镇痛泵自控按压次数。术后2 h（T4）、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）静止状态及咳嗽时VAS评分。两组患者分别于T0、T4～T6时刻采集外周静脉血5 mL，采用ELISA法测定血浆INF-γ、IL-4水平，并计算比值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计量资料以表示，组间比较用重复测量的两因素设计定量资料的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有创桡动脉压、心率比较 Q 组在T1有创桡动脉收缩压、舒张压和心率变化较D 组明显减少（P＜0.05），T2、T3 变异则无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者有创桡动脉压、心率比较Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

表1 两组患者有创桡动脉压、心率比较Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

注：与D 组比较，aP＜0.05

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/min）组别D 组Q 组D 组Q 组D 组Q 组倒数29 28 29 28 29 28 T0 128.56±13.44 133.62±18.58 67.38±8.66 71.25±7.92 80.57±13.58 81.98±15.25 T1 105.67±8.77 103.15±9.87 56.62±8.71 55.69±9.28 72.58±8.73 68.71±9.32 T2 133.67±16.25 108.17±8.29a 73.63±11.51 57.13±12.78a 75.82±11.57 67.27±13.12a T3 116.63±9.31 106.21±9.60 59.93±8.75 56.71±9.82 73.22±7.55 66.33±8.26 T4 125.78±15.62 117.38±12.95 63.27±8.29 60.84±7.24 69.18±14.26 67.21±12.33

2.2 两组患者阿片类药物用量比较 与D 组相比较，Q 组术中瑞芬太尼与舒芬太尼用量均减少，手术后T5、T6 镇痛泵按压次数有所减少（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者静息及咳嗽VAS 评分比较对比D组，Q 组在T4、T5 静息及咳嗽时VAS 评分明显降低（P＜0.05），但在T6 时无明显差异（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者阿片类药物用量比较Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation between two groups ±s

表2 两组患者阿片类药物用量比较Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation between two groups ±s

注：与D 组比较，aP＜0.05

分组D 组Q 组例数29 28舒芬太尼(μg)28.93±5.59 22.41±6.87a瑞芬太尼（mg）2.11±0.35 1.83±0.51a镇痛泵按压次数T5 4.18±0.66 1.58±0.52a T6 5.77±2.13 2.52±1.85a

表3 两组患者静息及咳嗽VAS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

表3 两组患者静息及咳嗽VAS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

注：与D 组比较，aP＜0.05

静止VAS咳嗽VAS组别D 组Q 组D 组Q 组例数29 28 29 28 T4 4.35±1.12 2.82±0.98a 4.97±1.32 3.78±1.45a T5 3.78±1.25 2.73±0.84a 5.320±0.82 3.35±0.77a T6 2.71±0.89 2.78±0.68 3.36±1.23 3.15±0.92

2.3 两组INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比较 Q组在T4、T5、T6 时INF-γ、INF-γ/IL-4 比值升高（P＜0.05），而T0 时INF-γ、INF-γ/IL-4 差异无统计学意义（P＞0.05）。整个试验中IL-4 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

全麻手术中，不能有效抑制手术区域的伤害性刺激向中枢传导，只能对大脑边缘系统和下丘脑皮层投射产生影响［4］，同时肾切除术后由于体内切口较大，当患者运动或咳嗽时可产生较为剧烈的疼痛，刺激交感兴奋，增加儿茶酚胺的分泌［5］。而在手术前行患者的腰方肌平面阻滞，其阻滞范围在T6到L1，包含了大部分肾脏支配神经［6-7］，同时QLB 局麻药也可通过胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，阻断部分肾交感神经，能够为手术或术后提供良好的镇痛作用［8-9］，所以Q 组在切皮时血流动力学波动较平稳，同时术后疼痛VAS 评分较低，能有效地减轻手术应激引起的免疫抑制。

表4 两组INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比较Tab.4 Comparison of INF-γ，IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

表4 两组INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比较Tab.4 Comparison of INF-γ，IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

注：与D 组比较，aP＜0.05

T6 3.57±0.77 5.48±0.89a 2.74±0.71 2.80±0.69 1.48±0.73 1.87±0.92a INF-γ（pg/mL）IL-4（pg/mL）INF-γ/IL-4组别D 组Q 组D 组Q 组D 组Q 组例数29 28 29 28 29 28 T0 6.33±0.87 6.15±1.33 2.66±0.87 2.68±0.63 2.32±0.79 2.27±0.67 T4 4.23±0.95 6.24±1.01a 2.32±0.86 2.45±0.78 1.89±0.73 2.22±0.64a T5 3.87±0.76 5.18±0.83a 2.68±0.73 2.75±0.72 1.52±0.67 1.87±0.58a

在研究中Q 组术中、术后24 h 和术后48 h 的瑞芬太尼、舒芬太尼的用量均较D 组少，VAS 评分也较低，这是因为有研究表明与单纯的全麻相比，复合区域阻滞的全麻所需的阿片类药物减少［10］，而在术后48 h 两组患者VAS 评分相差不大可能是由于单次腰方肌平面阻滞持续时间大约为24～36 h。

目前，多以INF-γ/IL-4 来表示Th1/Th2，因为在免疫系统中INF-γ、IL-4 主要是由Th1、Th2 细胞分泌，研究显示Th2 具有抑制机体的抗肿瘤免疫，Th1 具有抗肿瘤作用［11］。而当手术或术后疼痛刺激，引起交感神经系统兴奋，反射下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，可引起Th1/Th2 细胞分泌增加，试验中Q 组复合腰方肌阻滞，减轻了伤害性刺激向中枢传递，减少了Th1/Th2 细胞分泌，从而减轻机体的免疫抑制和手术相关的神经内分泌应激反应［12］。

本研究的新颖之处在于目前腰方肌阻滞主要用于腹部及髋部等手术的术中及术后镇痛，而用于肾脏手术的研究甚少，尤其是在免疫方面的研究更是稀少。不足之处是本研究中的腰方肌阻滞为单次注药，并非连续置管给药，镇痛效果较为短暂只有24～36 h左右。如能连续置管给药，将对免疫影响的研究更充分。另外，笔者只研究了腰方肌阻滞对Th1 和Th2 型细胞因子和INF-γ/IL-4 比值的影响，比较局限。免疫机制较为复杂，腰方肌阻滞对肿瘤免疫应答的具体机制在本研究中尚未完全阐明，有待于进一步研究。

综上，超声引导下的腰方肌阻滞能减少腹腔镜下肾癌全肾切除术患者围术期血流动力学波动，减少术中阿片类药物的用量，减轻术后疼痛，减轻围术期免疫抑制，加速患者的快速康复。