陈素婷 叶小群 郭锋 张祖华
1萍乡市人民医院呼吸科(江西萍乡337000);2南昌大学医学院(南昌330031);3南昌大学第二附属医院呼吸科(南昌330006)
支气管哮喘(bronchial asthma,BA)和慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是两种临床特点和发病机制均不相同的慢性呼吸系统疾病[1-2]。临床上,有一部分患者却同时具有哮喘和COPD 的特点,2014年的哮喘全球防治创议(Global Initiative for Asthma,GINA)和COPD 全球防治创议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出将哮喘合并慢阻肺称为哮喘慢阻肺重叠综合征(asthma-COPD overlap syndrome,ACOS)并发布诊疗指南[3]。由于该指南的提出仅仅归咎于哮喘和COPD 的诊断标准,并非基于循证医学的证据,因此缺乏ACOS 的临床数据,其与BA 和COPD 的具体临床特征差异尚不明确。为更加深入分析ACOS 的临床特征,本研究创新性的从我院住院患者中收集了相关ACOS 临床数据进行统计分析,并对BA 和COPD 患者的临床资料进行对比,旨在为ACOS 的研究提供循证医学的证据。
1.1 一般资料 收集2014年5月至2018年5月我院呼吸内科ACOS、哮喘和COPD 住院患者各100例作为研究对象。本研究经患者本人及家属知情并签字同意,医院伦理委员会批准通过。
1.2 纳入标准 (1)ACOS 参照2014年GINA 和GOLD 联合发布的ACOS 诊断指南[3],其中哮喘为中、重度,COPD 综合评估为C、D 组;(2)哮喘参照2014年GINA 指南中的中、重度诊断标准[1];(3)COPD 参照GOLD 指南中综合评估的C、D 组诊断标准[2];(4)临床资料完整。
1.3 排除标准 (1)出现呼吸衰竭、肺性脑病等严重的并发症;(2)肺结核或肺脓肿等其他肺部疾病。
1.4 试验方法
1.4.1 评估指标 一般资料的指标有:性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟史、哮喘家族史、哮喘控制测试(asthma control test,ACT)评分[4]、COPD 症状(COPD assessment test,CAT)评分[5];实验室辅助检查指标有:外周血嗜酸性粒细胞百分比。
1.4.2 肺功能检测 肺通气功能检测指标有:第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)、第1 秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred);小气道功能检测指标有:FEF50%、FEF75%、MMEF%,3 个指标中任意2 个检测值<65%即为小气道功能障碍;肺顺应性检测指标:残气量占肺总量百分比(RV/TLC%);气道炎症指标:呼出气一氧化氮浓度(FeNO)。
1.4.3 支气管舒张试验 采用以往研究方法[6],吸入支气管扩张剂(400 μg 沙丁胺醇气雾剂;国药准字:H50020453,14 g/瓶,重庆科瑞制药有限责任公司),检测FEV1的变异率。
1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据处理。计量资料采用()表示,两组间数据比较采用t检验;多组间数据比较采用单因素方差分析法,组内两两比较采用SNK 检验;计数资料采用率或百分比(%)表示,组间数据比较采用χ2检验;以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 ACOS、哮喘和COPD 患者的一般资料比较 3 组患者的一般资料中,性别、BMI 的差异无统计学意义(P>0.05);哮喘组、ACOS 组和COPD组患者的年龄依次为(45.36±5.27)岁、(54.45±4.69)岁和(67.57±5.18)岁,差异具有统计学意义(P<0.05);哮喘组、ACOS 组和COPD 组中具有吸烟史患者的比例分别为91%、76%和60%,差异具有统计学意义(P<0.05);哮喘组、ACOS 组和COPD组中具有哮喘家族史患者的比例分别为8%、19%和29%,差异具有统计学意义(P<0.05);哮喘组与ACOS 组患者的ACT 评分差异无统计学意义(P>0.05);ACOS 组和COPD 组患者的CAT 评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 各组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data among groups of patients(n=100)
2.2 ACOS、哮喘和COPD 患者的实验室辅助检查指标比较 哮喘组、ACOS 组和COPD 组患者的外周血嗜酸性粒细胞百分比依次降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 各组患者实验室辅助检查指标的比较Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group(n=100) ±s
表2 各组患者实验室辅助检查指标的比较Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group(n=100) ±s
注:与哮喘组比较,aP<0.05;与ACOS 组比较,bP<0.05
组别哮喘组ACOS 组COPD 组F 值P 值外周血嗜酸性粒细胞百分比(%)8.46±0.94 6.13±0.78a 3.75±0.45b 8.758 0.000
2.3 比较ACOS、哮喘和COPD 患者的肺功能哮喘组、ACOS 组和COPD 组的FEV1/FVC%分别为(72.43±8.52)%、(54.26±6.86)%和(53.88±7.25)%,差异具有统计学意义(P<0.05);FEV1%pred 分别为(62.60±7.52)% 、(50.35±6.22)% 和(50.56±6.46)%,差异具有统计学意义(P<0.05);小气道功能障碍患者的比例分别为58%、86%和88%,差异具有统计学意义(P<0.05);RV/TLC%分别为(32.46±4.52)%、(46.71±5.31)%和(46.92±5.75)%,差异具有统计学意义(P<0.05);TeNO 分别为(61.05±7.31)%、(49.44±6.44)%和(37.26±4.52)%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 ACOS、哮喘和COPD 患者吸入支气管扩张剂后FEV1的变异率比较 支气管扩张试验显示,哮喘组、ACOS 组和COPD 组FEV1的变异率分别为(21.13±2.14)%、(20.86±2.05)%和(6.52±0.55)%,差异具有统计学意义(P<0.05);但哮喘组与ACOS组两两比较后,差异并无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表3 各组患者肺功能的比较Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups(n=100) ±s
表3 各组患者肺功能的比较Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups(n=100) ±s
注:与哮喘组比较,aP<0.05;与ACOS 组比较,bP<0.05
肺功能指标FEV1/FVC%(%)FEV1%pred(%)小气道功能障碍患者的比例[例(%)]RV/TLC%(%)TeNO(%)哮喘组72.43±8.52 62.60±7.52 58(58)32.46±4.52 61.05±7.31 ACOS 组54.26±6.86a 50.35±6.22a 86(86)a 46.71±5.31a 49.44±6.44a慢阻肺组53.88±7.25b 50.56±6.46b 88(88)b 46.92±5.75b 37.26±4.52b χ2/F 值14.175 12.620 32.099 19.452 10.313 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
表4 各组患者吸入支气管扩张剂后FEV1变异率的比较Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators(n=100) ±s
表4 各组患者吸入支气管扩张剂后FEV1变异率的比较Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators(n=100) ±s
注:与哮喘组比较,aP<0.05;与ACOS 组比较,bP<0.05
组别哮喘组ACOS 组COPD 组F 值P 值例数100 100 100 FEV1变异率(%)21.13±2.14 20.86±2.05a 6.52±0.55b 56.412 0.000
关于ACOS,首先应满足持续性气流受限,其次应要求同时具备哮喘和COPD 的特征。本研究按照2014年GINA 和GOLD 指南中哮喘、ACOS 和COPD 的诊断标准作为纳入原则,分析ACOS 患者临床特征中的一般资料、实验室辅助检查、肺功能检测和支气管扩张试验结果,标准严格,数据可靠,此为研究的创新之处。
从患病年龄来看,本研究显示哮喘、ACOS 和COPD 患者的平均年龄依次增加。资料显示[7],ACOS 的患病率与年龄增长呈正相关,40 岁以下者不到10%。HARADA 等[8]对55 岁以上的COPD 患者进行研究后发现,有65%为ACOS,而单纯COPD仅为21%。吸烟史和哮喘家族史有助于辅助哮喘、ACOS 和COPD 的鉴别诊断,本研究数据显示,ACOS 组的吸烟史比例和哮喘家族史比例均介于哮喘组和COPD 组之间,与国内李鸿茹等[9]的报道一致。
哮喘是一种Ⅰ型变态反应性疾病,涉及嗜酸粒细胞的收集及脱颗粒过程,所以哮喘患者的外周血嗜酸粒细胞百分比都会显著增高[10-11]。本研究中,ACOS 组的外周血嗜酸粒细胞百分比介于哮喘组和COPD 组之间,哮喘是以嗜酸性粒细胞炎性反应为主的变态反应过程,而COPD 则是以中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主的慢性气道炎性反应,因此有文献提示ACOS 可能是变态反应和慢性炎症反应一起介导的气道炎症反应[12]。
本研究中,ACOS 组患者的FEV1/FVC%与FEV1%pred 低于哮喘组,与COPD 组差异无统计学意义,说明ACOS 患者的肺通气受损情况和气道阻塞情况均重于哮喘患者。FU 等[13]的研究结果与之一致,并认为ACOS 引起的气流受限与COPD 十分相似,FEV1/FVC%下降是导致ACOS 的独立危险因素。
本研究中,ACOS 患者小气道功能障碍的比例高于哮喘组,但与COPD 组无差异,原因是ACOS既有哮喘又有COPD 的特点。ACOS 患者在反复的哮喘发作后,支气管从开始的痉挛状态进展到增厚、粘膜充血水肿,直到气道重塑;加上COPD 的小气道炎症反应持续存在且重于哮喘患者,因此最终小气道功能障碍重于哮喘患者[14]。
本研究中,ACOS 患者的RV/TLC%高于哮喘组,与COPD 组无差异,原因是ACOS 患者存在持续性的肺气肿,肺泡破坏后引发肺顺应性升高而弹性回缩力却下降,因此残气量增加且随着肺泡破坏的加重越来越多[15];而哮喘患者并无持续性肺气肿,因而没有不断增加的残气量,即便是一过性肺气肿,通常也可自行缓解。
FeNO 作为嗜酸性气道炎症标记物,对于哮喘的诊断具备一定的特异度和敏感度。本研究中,ACOS 患者的FeNO 较哮喘组低,但高于COPD 组,说明ACOS 患者的嗜酸性粒细胞气道炎症比哮喘患者轻,但比COPD 患者重,可能与ACOS 是嗜酸性粒细胞炎症和中性粒细胞炎症共同介导有关。
支气管舒张试验提示,ACOS 患者的FEV1变异率高于COPD 组,但与哮喘组无差异,符合2012年西班牙慢阻肺专家共识[16]。共识认为,COPD 患者吸入支气管舒张剂后FEV1变异率≥15%且绝对值增加≥400 mL 即可考虑ACOS,这是ACOS 与COPD的重要鉴别之处。
试验还有一些局限性,试验未能实现随机化分组和盲法评估,样本量相对较少,这些将在未来研究中不断完善,未来将进行多中心大样本随机对照试验来验证本次试验的结果。
综上所述,由于持续性气流受限,ACOS 患者通常同时具有哮喘和COPD 的临床特点[17]。相对于哮喘,ACOS 患者年龄偏大,外周血嗜酸粒细胞百分比更低,肺通气功能较低,小气道功能障碍更显著,残气量更加显著,嗜酸性粒细胞气道炎症反应较轻;与COPD 患者相比,ACOS 患者则年龄偏小,外周血嗜酸粒细胞百分比更高,嗜酸性粒细胞气道炎症反应较重。