血府逐瘀汤联合西药治疗冠心病合并心房颤动气滞血瘀证临床观察

孔婉文，刘永耀

（广州中医药大学顺德医院，广东 佛山528300）

冠心病是心血管常见病，是目前严重威胁人类生命安全的重要疾病，临床上约1/3的冠心病患者合并心房颤动，合并心房颤动的冠心病患者住院率、并发症及死亡率均较不合并心房颤动的患者高［1］。我们研究发现，临床上冠心病心房颤动患者中医证型以气滞血瘀证为主，且血浆同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平较不合并心房颤动的冠心病患者高［2］。本研究观察血府逐瘀汤治疗冠心病合并心房颤动气滞血瘀证患者的疗效及对患者血浆Hcy水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年9月在我院心内科住院、诊断符合冠心病以及心房颤动的患者64例，按随机数字表法以1∶1比例分为对照组与观察组各32例。治疗组男20例，女12例；年龄50～71（60.25±8.24）岁；冠心病病程3～14（8.12±4.36）年，其中稳定型心绞痛27例，急性心肌梗死5例；心房颤动病程1～7（4.48±2.34）年，其中持续性心房颤动26例，永久性心房颤动6例；合并病：高血压26例，糖尿病17例，脑梗死10例。对照组男18例，女14例；年龄51～71（61.25±8.53）岁；冠心病病程3～13（8.35±4.28）年，其中稳定型心绞痛26例，急性心肌梗死6例；心房颤动病程2～7（4.52±2.18）年，其中持续性心房颤动28例，永久性心房颤动4例；合并病、高血压24例，糖尿病18例，脑梗死12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用内科学》［3］，冠心病根据临床症状、心电图、心肌酶、肌钙蛋白I、冠脉CTA或冠脉造影明确诊断。心房颤动诊断根据心电图表现：P波消失，以不规则的心房颤动f波代替，R-R间期绝对不等。持续时间大于7天为持续性房颤；复律失败，不能维持窦性心律或无复律指征的为永久性房颤。

1.3 中医辨证分型标准 气滞血瘀证辨证参照《中药新药临床研究指导原则》［4］，临床表现为：胸痛，胸胁胀满，心悸气短，神倦乏力，头晕目眩，心烦不寐，纳少，口唇紫暗，舌质暗淡或紫暗或有瘀斑，脉象弦或细涩或结代。

1.4 治疗方法 两组均予华法林抗凝及冠心病二级预防治疗：阿托伐他汀钙片，每次20 mg，每日1次，口服；美托洛尔缓释片，每次47.5 mg，每日1次，口服；阿司匹林肠溶片，每次0.1 g，每日1次，口服，或氯吡格雷片，每次75 mg，每日1次，口服。治疗组加用血府逐瘀汤口服。方药组成：桃仁20 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，柴胡8 g，枳壳8 g，牛膝8 g，桔梗6 g，甘草5 g。中药每日1剂，水煎至400 ml，早晚分服。两组疗程均为8周。

1.5 疗效评定标准 中医症状积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］拟定，根据症状（胸闷胸痛、心悸气短、头晕目眩）严重程度计分，0分为无症状，2分为症状轻或偶尔出现，4分为症状重而间断出现，6分为症状显著或持续出现，积分越高表明中医症状越严重。临床症状消失，中医症状积分降低≥70%为显效；临床症状明显改善，中医症状积分降低≥30%且＜70%为有效；临床症状未见改善，中医症状积分降低＜30%为无效。

1.6 观察指标 治疗前后患者空腹10 h以上，清晨抽取静脉血3 ml，2 h内检测，离心，检测Hcy水平，我院实验室检查血清Hcy水平正常值为5～10 μmol/L。治疗前后，予患者佩戴动态心电图机24 h，采用配套软件分析患者心室率。

1.7 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计学处理，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较以率（%）表示，采用检验，等级资料比较采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后治疗组总有效率为93.75%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 治疗前两组中医症状积分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组中医症状积分均下降（P＜0.05），且治疗组较对照组下降明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较

表2 两组治疗前后中医症状积分比较

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05，与对照组治疗后比较，②P＜0.05

头晕目眩4.58±1.04 2.08±0.84①②4.45±1.18 3.56±0.88①组 别n治疗组32对照组32时 间治疗前治疗后治疗前治疗后胸痛胸闷4.46±1.56 2.28±0.96①②4.68±1.44 3.04±0.99①心悸气短4.28±1.54 1.88±0.42①②4.22±1.82 2.40±0.72①

2.3 两组治疗前后Hcy水平比较 治疗前两组Hcy水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组Hcy水平均下降（P＜0.05），且治疗组较对照组下降明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后Hcy水平比较

表3 两组治疗前后Hcy水平比较

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

治疗后14.2±5.4①②19.8±5.2①组 别治疗组对照组n 32 32治疗前24.2±6.6 23.6±5.8

2.4 两组治疗前后心室率比较 治疗前两组心室率差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组心室率均下降（P＜0.05），但两组间心室率比较无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后心室率比较

表4 两组治疗前后心室率比较

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＞0.05

治疗后92.8±11.2①②94.6±12.8①组 别治疗组对照组n 32 32治疗前119.6±12.7 120.8±13.5

3 讨 论

冠心病是因冠状动脉粥样硬化引起血管堵塞，从而导致心肌缺血甚至坏死的一种疾病，是心血管科常见的疾病之一。心房颤动是常见的快速性室上性心律失常，其特点是心室电活动极度紊乱损及机械功能。目前，房颤的发病机理尚未清楚，研究表明冠心病导致的心房缺血使心肌细胞复极时间不一致，从而诱发房颤［5］。现代医学认为房颤的发病机制有多发子波折返、局灶驱动等，近年研究证实房颤的发生、发展过程与炎症和氧化应激有关［6］。

Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨基酸代谢的中间产物。近年来，Hcy作为氧化应激反应的标志物，成为目前研究的热点。相关研究结果提示Hcy是心血管疾病的重要危险因素，高Hcy血症与冠心病、心房颤动的发生发展密切相关，其机理可能与Hcy促进生成氧自由基和过氧化氢，损伤血管内皮细胞，激活血小板粘附和聚集，促进动脉平滑肌细胞增生，使机体处于高凝状态，从而引起动脉血管炎症反应有关［7-8］。我们前期研究结果发现冠心病合并房颤患者血浆Hcy水平高于正常人，且冠心病合并心房颤动患者血浆Hcy水平高于单纯冠心病患者，在中医证型相关性研究中发现，冠心病合并房颤患者中医证型以气滞血瘀型为主，此证型患者Hcy水平较其他证型高［2］。

血府逐瘀汤出自清代名医王清任《医林改错》，主要功效为活血化瘀、行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地黄、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。多个研究表明，血府逐瘀汤对冠心病疗效显著，具有抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、扩张冠状动脉［9-10］，降低血浆Hcy水平［11］等作用。本研究采用血府逐瘀汤治疗冠心病合并心房颤动气滞血瘀证的患者，结果表明，两组患者治疗后症状均得到改善，中医症状积分、血浆Hcy水平、心室率均较治疗前下降。同时结果表明，加服血府逐瘀汤组的患者，治疗后总有效率较单纯西药组高，胸闷胸痛、心悸气短、头晕目眩等中医症状均较单纯西药组改善明显，且治疗后血浆Hcy水平下降较单用西药治疗更明显。综上，中西医联合治疗冠心病合并心房颤动气滞血瘀证患者疗效更显著，值得临床推广，在控制心室率方面，加服血府逐瘀汤并不优于单纯西药治疗，因此在治疗冠心病合并心房颤动患者控制心室率方面仍需进一步研究。