加用健脾四逆方治疗重症脑血管病急性期临床观察

宋 曦，胡跃强，陈 晶，陈 炜

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

据报道，重症脑血管病在2周内和2周后的死亡率分别为73.4%和26.6%［1］。高龄、高温、早期昏迷、基础疾病、肺部感染、癫痫发作和多脏器功能障碍是发病2周内死亡的重要危险因素［2］。在救治过程中出现的心肺功能衰竭［3］、炎症损伤、应激性血糖升高［4-5］、消化道出血［6］、血压改变［7］、微循环障碍、与抗生素相关的真菌二重感染、营养代谢障碍、肠道菌群失调导致抗生素相关性腹泻、与甘露醇相关的肾功能损害、内环境紊乱等等，均增加继发多器官功能衰竭的几率［8-13］，因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。本研究观察“健脾四逆法”配合西药治疗重症脑血管病急性期的临床疗效，并设西医治疗组作对照，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择广西中医药大学第一附属医院脑病一区及重症监护病房2017年1月至2018年12月住院治疗的重症脑血管病患者60例，随机分为2组各30例。治疗组男20例，女10例，年龄62.40±11.84岁，病程2.08±1.01天；对照组男16例，女14例，年龄61.80±13.92岁，病程1.95±0.89天。两组性别、年龄、病程等方面比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 ①中医诊断参照国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》［14］的“中风（中脏腑）急性期”诊断标准。诊断要点：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。②西医诊断参考第7版《神经病学》［15］急性脑血管病（CVD）诊断标准，诊断要点：急性起病，迅速出现局灶性或弥漫性脑损害的症状及体征；结合脑CT或MRI等确定责任病灶或相关的疾病证据；有卒中危险因素。脑血管病重症分级标准参照《中国重症脑血管病管理共识2015》［2］：患者存在神经功能重度损害，确诊存在可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病，包括重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成（CVST）等常见脑血管病，以及因病情需要行有创治疗，如急性缺血性卒中溶栓、抗凝、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准，确诊为重症脑血管病急性期（中脏腑患者，发病1个月内）患者；②年龄40～75岁；③近3个月未参加其他临床研究。

1.4 排除标准 ①患者家属不同意服用中药或对多种中药过敏；②精神障碍或严重痴呆者；有卒中病史且遗留后遗症影响观察测评者；③因肿瘤、血液病、凝血功能障碍等疾病所致的重症脑血管病；④活动性消化道出血。

1.5 剔除标准 ①因各种原因转外院治疗者；②因病情变化并有手术指征需转科行手术治疗者；③未按规定用药无法判断疗效或资料不全难以判断疗效者；④患获得性免疫缺陷综合征等致重度免疫缺陷者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予常规治疗，如控制脑水肿（甘露醇注射液）及血压、抗感染（头孢类抗生素）、支持治疗等，必要时予机械辅助通气，不使用中药。

2.2 治疗组 在常规治疗基础上，使用自拟健脾四逆方治疗，组方：熟附片15 g，生晒参20 g，白术20 g，茯苓20 g，黄芪10 g，干姜10 g，肉桂3 g，水蛭10 g，牛膝10 g，炙甘草6 g。使用中药免煎颗粒剂型（江阴天江药业有限公司提供中药免煎配方颗粒），每日1剂，分2次用温水冲服或鼻饲。

两组均治疗4周后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①急性生理和慢性健康评估系统（APACHEⅡ评分）［16］。②治疗前后血常规指标、血钠、降钙素、C反应蛋白（CRP）指标。参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”［8］和《中药新药临床研究指导原则》［17］评定神经功能缺损评分和中医证候评分。

3.2 疗效标准（自拟） ①临床疗效标准。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～级；有效：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损评分减少≤17%或升高。②中医证候疗效。痊愈：中医证候评分下降≥85%；显效：中医证候评分下降70%～84%；有效：中医证候评分下降30%～69%；无效：中医证候评分下降＜30%。

3.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行处理，计量资料采用成组资料t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。检验水准α=0.05。

3.4 结果

3.4.1 两组疗效比较 观察期间，治疗组剔除脱落病例2例，对照组剔除脱落病例6例。两组临床疗效及中医证候疗效比较见表1、表2。

3.4.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表3。

表1 两组临床疗效比较（例）

表2 两组中医证候疗效比较（例）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05；下同

治疗后12.56±2.51①②16.89±0.93①组别治疗组对照组n 28 24治疗前21.08±1.47 20.85±2.23

3.4.3 两组治疗前后血常规及血钠、降钙素、CRP水 平比较 见表4。

表4 两组治疗前后血常规及血钠、降钙素、CRP水平比较

表4 两组治疗前后血常规及血钠、降钙素、CRP水平比较

组别n治疗组28对照组24时间治疗前治疗后治疗前治疗后白细胞计数（×109/L）18.52±0.56 10.56±1.51①②17.92±2.74 13.87±0.67①血钠（mmol/L）160.38±4.51 138.85±5.89①②158.43±6.35 145.76±5.94①降钙素（μg/L）2.96±0.25 0.53±0.14①②2.84±0.29 1.46±0.31①CRP（mg/L）89.12±9.76 48.36±3.28①②89.54±8.76 56.93±4.69①

3.4.4 不良反应 两组治疗前后均未见肝肾功能不良反应。

4 讨 论

重症脑血管病在中医属于中风（中脏腑），为临床重症、难症，在唐宋以前，中风以“外风”学说“内虚邪中”立论，唐宋以后，以“内风”积损劳倦立论，不论“外风”还是“内风”导致疾病的发生，都离不开“本虚”的病机。清·郑钦安《医法圆通》言“阳衰在何处，风邪即中何处”，在治疗上提出“治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭。是不治邪而实以治邪，未治风而实以祛风”的治疗新主张，揭示了急危重症的病机本质，机体处于“内阴外阳，阴阳格拒”的病理状态时，应通过扶阳恢复气之本源和“内阳外阴”的状态。笔者结合历代医家论述及多年临床经验，创立“健脾四逆方”运用于重症脑血管病患者的救治，方中熟附片性味辛热，入脾肾两经，温壮元阳，生晒参甘温益气，健脾养胃益肺，与熟附子合用为君药，补充脾肾先天后天之阳气，推动温煦得法。干姜、白术为臣，干姜入心脾肺经，温中散寒，助熟附子通阳通脉；白术归脾胃经，喜凉燥恶湿温，健脾燥湿醒脾，加强益气助运之力；黄芪为臣药，味甘，可升可降，益气固脱之力强盛，入三阴经固守元气；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。肉桂为佐药，归心脾肝肾经，降而兼升，能走能守，补火助阳，引火归源，配伍入肝肾经的牛膝活血通经，引火下行，通利三焦之气，水蛭为佐药，破血逐瘀，清化瘀血痰浊。炙甘草为使药，一则益气补中，以治虚寒之本，二则缓和干姜、附子峻烈之性，三则调和药性，使药力持久。中医药参与治疗重症脑血管疾病有其独到优势，能降低患者致残率，提高生存质量［18-19］，具有副作用小、多靶点、治疗费用低等优点。本研究结果显示健脾四逆方通过健脾温阳化痰，辅助补充脾肾先天和后天之阳气，推动温煦得法，清散瘀血、痰浊、水湿，恢复脉道功能，从而祛瘀生新，改善内环境紊乱，调节水液代谢平衡，抑制炎症反应，保护胃肠功能，防治肠道菌群移位，降低死亡率，具有良好疗效［20-22］。此外，还应针对性运用中西医结合的手段开展重症脑血管病的一级、二级预防工作，在积极救治原发病的同时，预防并发症，从而有效降低重症脑血管病的发病率及死亡率。