颈椎后路不同减压内固定术治疗累及C2节段脊髓型颈椎病的疗效对比

王涛，尚平福，徐钦华，王贵方，刘法敬

(1邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院，河北邯郸056001；2邯郸市中心医院)

颈椎后路减压术是治疗多节段脊髓型颈椎病(CSM)的有效术式，临床开展最早的是全椎板切除术和单开门椎管扩大成形术。随着骨科置入器械的发展，在上述经典术式的基础上又逐步衍生出单开门椎管扩大成形钛板/锚钉固定术及全椎板减压侧块/椎弓根螺钉固定术等[1～4]。内固定器械的置入增加了术后颈椎的即刻稳定性，同时有效避免了远期后凸畸形的发生。每种术式均有自身特点，在临床工作中可以根据患者特点进行选择。目前文献报道的CSM主要集中在C3～7水平，但临床工作中常遇到致压物延伸至C2水平的CSM患者，常为颈椎后纵韧带骨化(OPLL)向上延伸或高位后纵韧带/黄韧带肥厚所产生的脊髓压迫[5]，此时术式选择比较棘手，且对该部位的脊髓压迫目前仍无明确的指导原则。由于下颌骨的遮挡，行前路减压手术难度极大，且骨化物切除过程极具挑战性；而颈后方无组织结构遮挡，若采用全椎板切除或椎管扩大成形则可通过脊髓向后漂移仍可以缓解前方压迫。本研究对累及C2节段CSM患者分别采用单开门微型钛板固定术与保留C2棘突全椎板减压侧块螺钉固定术治疗，比较这两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年5月～2016年12月在邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院接受手术的47例累及C2节段的CSM患者，其中采用单开门椎管扩大成形微型钛板固定+伸肌群附着点重建术治疗26例(A组)，采用保留C2棘突全椎板切除减压侧块螺钉固定术治疗21例(B组)。A组男15例、女11例，年龄(63.6±18.3)岁，病程(21.5±5.7)个月，其中椎间盘突出+OPLL 13例、连续型OPLL 8例、椎间盘突出伴C2黄韧带肥厚2例、椎间盘突出伴C2后纵韧带肥厚3例；B组男12例、女9例，年龄(62.7±17.1)岁，病程(20.2±5.3)个月，其中椎间盘突出+OPLL 9例、连续型OPLL 7例、椎间盘突出伴C2黄韧带肥厚3例、椎间盘突出伴C2后纵韧带肥厚2例。两组性别、年龄、病程、致病类型具有可比性。纳入标准：①症状、体征及影像学资料均符合CSM的诊断标准，受压节段累及C2节段；②随访时间>12个月，手术前后影像学资料完整；③心肺脑功能正常，血糖及血压经调整后趋于正常范围。排除标准：①合并胸、腰椎管狭窄；②合并颈椎后凸畸形或节段性失稳；③合并颈椎骨折、感染、肿瘤、凝血及发育异常。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 患者全麻，取俯卧位，将头固定于Mayfield头架上，颈椎保持前屈状态；采用颈后正中切口，沿项韧带中央分离显露至C2～7棘突。A组从棘突两侧骨膜下剥离肌肉(将颈半棘肌穿线捆扎备用)，显露椎板及侧块内侧半，用3 mm磨钻在椎板与侧块移行处双侧开槽；症状轻侧为铰链侧，症状重一侧为开门侧。修剪棘突并分离头尾端黄韧带，巾钳夹持棘突根部将椎板缓慢掀开至45°～60°；选择合适长度钛板支撑在开门侧，用6～8 mm螺钉固定，在棘突根部钻孔，将剥离的颈半棘肌缝合到C2棘突，余颈后肌群缝合到其他棘突上。B组保留C2棘突附着的颈半棘肌，显露椎板及颈椎侧块，自C2椎体开始，采用Magerl置钉法[6]拧入侧块螺钉；磨钻在侧块与椎板移行处双侧开槽，打磨内侧皮质至纸样厚度，切断头尾端黄韧带，巾钳夹持棘突根部将椎板分离后去除；超薄枪钳潜行咬除C2棘突基底部及椎板下半，C2后方“穹窿型”减压，待脊髓充分膨胀后，调整颈椎后伸曲度，将预弯的钛棒置入U型槽内并锁定，逐层缝合。

1.3 观察指标 ①记录手术时间和术中出血量。②分别于术前1 d、术后3个月及末次随访时，采用日本骨科协会(JOA)脊髓损害评分表(17分法)评价患者的神经状况，观察患者神经功能改善情况，神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%[1]。③随访过程中根据曾岩等[7]制定的轴性症状(AS)划分标准来评定术后AS发生情况，颈椎症状主要包括疼痛、酸胀、无力、僵硬及“落枕”样感觉，根据其对工作和生活的影响程度，以及体检颈部椎旁肌和斜方肌是否有痉挛和压痛，将AS分为优、良、可、差，其中优、良为无AS，可、差为有AS。④分别于术前1 d、术后3个月及末次随访时行颈椎动力位X线片检查，测量屈伸位下C2、C7椎体后缘连线夹角a1和a2，以a1+a2计算颈椎总活动度，以评价颈椎活动情况[8]；测定C2和C7后缘上下角连线相交所成的锐角，即颈椎中立位曲度值，以评估手术前后颈椎曲度的变化[8]。⑤于术前1 d及末次随访时测量颈后肌群横截面积[9]，采用Camera Measure图像测量软件，在颈椎MRI横断面上测量C4～5及C5～6水平横断面上斜方肌、头半棘肌、头夹肌、颈半棘肌和多裂肌的总面积，测量3次取平均值。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组均顺利完成手术，未出现脊髓损伤或神经症状加重。A组手术时间为(122.5±29.6)min，术中出血量为(301.5±38.2)mL，B组分别为(143.7±32.2)min、(328.1±43.9)mL，A组手术时间和术中出血量均低于对照组(P均<0.05)。

2.2 两组手术前后JOA评分比较 术后随访14～20个月，未发现螺钉松动、钛板移位、折断及门轴塌陷等现象。两组手术前后JOA评分比较见表1。

表1 两组手术前后JOA评分比较(分，

注：与术前1 d比较，*P<0.05。

2.3 两组术后AS发生情况比较 A组术后发生AS 3例(11.5%)，B组为4例(19.0%)，A组AS发生率低于B组(P<0.05)。

2.4 两组手术前后颈椎总活动度、中立位曲度比较 见表2、表3。

表2 两组颈椎总活动度比较

注：与同时点A组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

表3 两组颈椎中立位曲度比较

注：与同时点A组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

2.5 两组手术前后颈后肌群横截面积比较 A组手术前后颈后肌群横截面积无明显变化(P>0.05)，B组末次随访时的颈后肌群横截面积较术前降低，与A组比较差异有统计学差异(P均<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后颈后肌群横截面积比较

注：与同时点A组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

3 讨论

累及C2节段的CSM主要通过颈椎后路椎板切除或椎管成形来解除脊髓压迫，通过增加椎管矢状径并在弓弦原理的作用下促使脊髓向后“漂移”，从而达到缓解前方压迫的目的[1，2，4，5]。无论是全椎板减压还是单开门椎管扩大成形，术中均涉及到肌肉起止点的破坏及棘突、椎板维稳结构的缺失，从而使肌肉、韧带复合体失去有效锚定点，导致术后肌肉萎缩及远期颈椎后凸畸形的发生[2，4，8，10]。颈后肌肉复合体是颈椎重要的维稳结构，主要包括棘突、棘上韧带、棘间韧带及棘突上所附着的肌肉组织，对颈椎的力学平衡和生理曲度的维持起重要作用[10]。研究表明，颈半棘肌是颈后肌群中最重要的伸肌，其起于上胸椎横突，止于C2～5椎体的棘突，尤以C2棘突上的止点最为重要，其收缩时所产生的后伸力距占颈后肌群收缩总力距的37%[11]。因此，颈半棘肌联合C2椎板所构成的力学稳定装置在保持颈椎后方张力和维持生理前凸上发挥极其重要的作用[10，11]。

李清江等[5]对17例高位CSM患者行C1后弓切除联合C2～7椎板单开门椎管扩大成形术，虽然术后获得明显的神经改善，但有2例患者颈椎由前凸变为直形，1例则由直形变为后凸畸形。李广章等[12]采用保留颈半棘肌肌止联合C7椎板造穹窿的单开门钛板固定术治疗多节段CSM，其轴性症状发生率及颈椎总活动度均优于传统单开门组。李鹏飞等[4]报道，接受侧块螺钉固定的患者颈椎曲度丢失率显著低于接受单开门椎管扩大成形术和单纯全椎板减压术的患者，说明侧块螺钉的稳定性更好。

在借鉴上述研究的基础上，我们对累及C2节段的CSM患者分别采用单开门椎管扩大成形微型钛板固定(A组)和全椎板切除减压侧块螺钉固定术(B组)治疗。为重建颈椎稳定性，A组将从C2棘突剥离的颈半棘肌穿线捆扎备用，开门后在棘突根部钻孔，并将将其缝合到C2棘突，其余颈后肌群缝合到C3～7棘突根部；而B组在保留C2棘突基础上进行全椎板减压，C2椎板的穹窿法减压可在保留颈半棘肌附着点的基础上实现C2水平的脊髓减压。结果显示，虽然A组在手术时间和术中出血量上低于B组，但两组神经功能均获得明显改善，术后不同时间点比较差异均无统计学意义，说明两种术式均可以充分解除脊髓压迫并促进神经功能的显著提升。

目前国内外专家学者最关心的是术后颈椎后凸畸形的发生及由此导致的神经功能恶化。Du等[13]认为，术后颈椎曲度丢失不仅使AS的发生率升高，且与神经功能恢复不理想密切相关，侧块螺钉固定可有效防止颈椎曲度的丢失并减少AS的发生。虽然侧块螺钉能够提供绝佳的术后稳定性及改善颈椎曲度，但术后颈椎屈伸受限及颈部僵硬现象亦不容忽视[14]。本研究中，两组术后均未出现后凸畸形，但B组术后颈椎总活动度及中立位曲度较术前均明显减小，且较A组曲度丢失更多，而A组术后患者颈椎总活动度与术前比较无差异无统计学意义。与郝喜荣等[1]报道的钛板固定后的曲度丢失值近似。由于钛板以独立分节的形式对开门的椎板进行固定，属于后柱固定，不会限制关节突关节的活动，因此不会对颈椎总活动度产生影响；但侧块螺钉固定后以钛棒纵向连接，固定范围内的关节突关节活动度均已丧失，颈椎曲度与钛棒的预弯曲度近乎相同，但术中头部置于托架上后颈椎多呈前倾位;为便于钛棒的安放，其曲度往往预弯的较小，螺钉锁定后颈椎曲度往往会趋近于钛棒的曲度，因此会出现中立位下曲度减小。

AS是颈椎手术最常见的并发症，主要表现为颈背部酸痛，同时可伴有颈部肌肉僵硬、紧张及酸胀不适感[7,15]。文献报道其发生率为5.2%～61.5%[11]。目前AS的发生机制仍不清楚，可能与肌肉-韧带复合体损伤、颈后肌群萎缩、关节囊破坏、颈椎曲度改变、颈椎稳定性丢失等因素有关[1，2，4，5，8，9]。国内外学者尝试通过改良术式、重建或保留伸肌附着点、给予坚强内固定及术后康复锻炼等方法来降低AS，均取得满意效果[1～3，5，11～15]。本研究分别采用单开门椎管扩大成形钛板固定+伸肌群附着点重建术和保留C2棘突全椎板切除减压侧块螺钉固定术治疗，术后借助图像测量软件发现，A组术后颈后肌群横截面积较术前无明显变化，而B组横截面积却显著降低。此外，A组AS发生率低于B组。这说明尽管B组采用通过保留C2棘突的方法来维持颈半棘肌的力学强度，但其余颈后肌群的有效附着点遭到严重破坏，术后肌肉明显萎缩，AS发生率升高；A组术中在棘突基底部钻孔，用丝线将颈半棘肌及颈后韧带复合体牢固缝合到棘突根部，从而实现了肌肉附着点的重建，此举可避免颈后肌群发生萎缩，从而有效维持颈后肌群的力学强度并降低AS的发生。

综上所述，对于累及C2节段的脊髓型颈椎病患者，单开门微型钛板固定术与保留C2棘突全椎板减压侧块螺钉固定术均可解除脊髓压迫并促进神经功能的显著恢复，但单开门可以更好地保留颈椎活动度并减轻颈后肌群萎缩，显著降低AS的发生率。