针灸联合会厌通络汤治疗缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的疗效观察Δ

关艳君，田 欢，王 胜，吕 薇，段世博

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九八二医院中医科，河北 唐山 063000； 2.沧州市中心医院神经科，河北 沧州 061001)

缺血性脑卒中是临床上最常见的一类脑血管疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加剧及不良生活习惯的影响，缺血性脑卒中的发生率呈升高趋势，每年新发病例高达150万例[1]。吞咽功能障碍是脑卒中后神经功能损伤的主要临床症状之一，主要表现为患者吞咽困难，喝水呛咳同时伴有构音障碍。目前，西医对于脑卒中后吞咽困难尚无较好的治疗方法，大多采用对症治疗或肠外营养，增加患者热量和电解质摄入，在改善营养状态的同时尽量减少经口进食，降低吸入性肺炎等的发生风险[2-3]。然而，无论是完全肠外营养或是置留鼻饲导管肠内营养，都存在各自的缺点，且不适宜长期应用。及早改善患者的吞咽功能、促进患者正常进食是治疗的关键。本研究采用前瞻性随机临床对照研究，探讨了针灸联合会厌通络汤治疗缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的临床疗效及对患者误吸发生风险的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年7月至2017年6月中国人民解放军联勤保障部队第九八二医院收治的缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困难患者100例。纳入标准：符合缺血性脑卒中诊断标准，并经头颅磁共振成像或CT检查证实；符合假性延髓麻痹吞咽困难的诊断标准[4]；年龄40～78岁；神志清楚，认知功能正常；生命体征平稳。排除标准：脑出血者；意识障碍及生命体征不平稳者；脑干梗死者；严重肝肾功能异常者。采用随机数字表法将患者分为对照组50例和观察组50例。对照组患者中，男性22例，女性28例；平均年龄(64.3±12.1)岁；平均病程(33.6±9.0)d。观察组患者中，男性23例，女性27例；平均年龄(65.1±11.8)岁；平均病程(31.1±9.2)d。两组患者的基线资料相似，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组或者给予脑卒中后神经内科常规治疗(包括抗血小板、降血脂及营养脑神经等)。观察组患者在对照组的基础上加用针灸；并给予会厌通络汤(组方：生地18 g，菖蒲20 g，全蝎3 g，水蛭6 g，当归15 g，赤芍12 g，玄参15 g，红花15 g，柴胡10 g，甘草6 g，黄芪、党参各20 g)，用水煎至200 ml，1日1剂。针灸方法：(1)选穴。选取患者双侧风池穴、四神聪穴、太阳穴、人中穴、外金津穴及玉液穴等为针刺穴位。(2)针刺手法。双侧风池穴，进针方向为对侧眼下眶，深入1.5～2.0寸，施小幅度、高频率(200次/min)平补平泻法，施手法1 min，留针20 min，再施手法1 min，留针10 min拔出；四神聪穴透百会穴，用1寸针倾斜15°角从四神聪穴透刺百会穴，高频(200次/min)、小幅度捻转，提插1 min，留针20 min，再施手法1 min，留针10 min拔出；太阳穴，1寸针直刺，高频(200次/min)小幅度捻转，提插1 min，留针20 min，再施手法1 min，留针10 min拔出；人中穴，人中沟上1/3与中1/3交界处向上斜刺0.5寸小幅度捻转，提插1 min，留针20 min，再施手法1 min，留针10 min拔出；外金津穴、玉液穴，针尖向舌根部刺入。两组患者均治疗4周。

1.3 观察指标

观察两组患者的临床疗效、洼田饮水试验评分；动态评价皇家布里斯班医院吞咽功能评定表(the royal brisbane hospital outcome measure for swallowing，RBHOMS)评分变化情况[5]；于治疗后随访6个月，比较两组患者误吸发生风险的差异。

1.4 疗效评定标准

痊愈：患者吞咽障碍基本消失，可正常饮水无呛咳，洼田饮水试验评分为1分；显效：患者吞咽功能明显改善，但小口喝水时仍偶有呛咳，洼田饮水试验评分为2分；好转：患者吞咽功能有所改善，饮水时呛咳较治疗前缓解，洼田饮水试验评分为3分；无效：治疗后患者吞咽功能无明显改善，饮水呛咳明显，洼田饮水试验评分>3分[6]。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗4周后，观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

治疗前，观察组、对照组患者洼田饮水试验评分分别为(4.36±1.33)、(4.26±1.24)分；治疗后，观察组、对照组患者洼田饮水试验评分分别为(1.52±1.28)、(2.61±1.43)分，观察组患者明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较Fig 1 Comparison of Watian drinking water test score between two groups before and after treatment

2.3 两组患者治疗前后RBHOMS评分比较

随着治疗时间的延长，观察组患者RBHOMS评分逐渐升高；治疗4周后，观察组患者RBHOMS评分明显高于治疗前(P<0.05)；而对照组患者治疗1、2、3及4周后RBHOMS评分变化不显著，与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图2。

表2 两组患者治疗前后RBHOMS评分比较分)Tab 2 Comparison of RBHOMS scores between two groups before and after treatment points)

注：与对照组比较，*P<0.05

Note: vs. the control group,*P<0.05

图2 两组患者治疗前后RBHOMS评分动态变化趋势Fig 2 Comparison of dynamic changes of RBHOMS scores between two groups before and after treatment

2.4 两组患者误吸发生风险比较

治疗4周后随访6个月，观察组患者误吸发生率为12.0%(6/50)，明显低于对照组的34.0%(17/50)，差异有统计学意义(HR=2.08, 95%CI=1.06～5.55,P<0.05)，见图3。

图3 两组患者误吸发生风险的曲线图Fig 3 Curve of risk of aspiration in two groups

3 讨论

假性延髓麻痹吞咽困难大多由于支配吞咽功能的神经受损造成的[7]。流行病学数据显示，脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的发病率>50%[8]。150年前，Magnus首次对多发性脑卒中后患者的吞咽困难进行了报道，并称之为假性延髓麻痹。报道认为，脑卒中后的假性延髓麻痹症状是由于多发的梗死病灶导致大脑皮层或皮质延髓束中的上运动神经元受损，从而导致吞咽神经、舌下神经等支配延髓核的上运动神经出现异常所致[9]。脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困难常导致患者无法正常饮水或进食，在肠外营养无法满足患者生理需要的情况下，易引起营养不良及电解质紊乱。同时，反复呛咳更容易引发吸入性肺炎，从而延长患者住院时间，增加相关并发症的发生风险。因此，应积极改善患者的吞咽功能，降低营养不良及吸入性肺炎等并发症的发生风险[10]。

目前，西医对假性延髓麻痹吞咽困难的发生机制已基本明晰，但临床上至今没有行之有效的治疗方案，大多对症处理，给予留置胃管或经皮胃造瘘，减少患者经口进食、水的方法进行治疗。上述方法虽然可以改善患者的状态，但并不能改善患者的吞咽功能。同时，患者脑卒中后早期得不到吞咽功能的训练，长期依赖胃管或胃造瘘进食，后期吞咽功能改善更为困难，需要长期胃管进食。而长期置留胃管，患者不适感和口咽部感染风险均明显增加。

中医理论认为，吞咽功能障碍属于“中风”或“喉痹”范畴，其病因与肾阴虚，髓海不足，风痰或血瘀于舌根，气机闭塞不通有关，其病变多位于脑和心脾[11]。古籍对于该病的治疗亦有记载， “暴喑气鞭，取扶突与舌本出血”(《灵枢·寒热病篇》[12])；“口噤舌根急缩，下食难取廉泉、翳风，治喑不能言”“日可灸二七壮，重者七七壮，炷如粗钗股脚大，艾炷若大，口转，却灸承浆七七壮，可愈”(《铜人腧穴针灸图经》[13-14])。上述古籍中描述了针刺相关穴位可用于治疗脑卒中后吞咽困难或言语不利等症。李鞍英等[15]报道，针刺五泉穴联合穴位按摩治疗脑卒中后吞咽困难，可显著改善患者的吞咽功能，降低肺感染发生风险。

会厌通络汤由生地、菖蒲、全蝎、水蛭、当归、赤芍、玄参、红花、柴胡、甘草、黄芪及党参等组方而成。该方具有清热利咽、活血通络及养阴散结等功效。方中的红花、赤芍和当归等活血逐瘀、通络利咽，为活血之品；柴胡可开郁行气、调理气机，为理气和中之药；生地可清热生津、凉血，具有治疗舌绛烦渴等功效；玄参能滋阴清热；甘草载药上行，清利咽喉。全方组方合理，结构严谨，逻辑清晰，配伍得当，功效确切。

本研究结果显示，治疗4周后，观察组患者的总有效率明显高于对照组；观察组患者洼田饮水试验评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。随着治疗时间的延长，观察组患者RBHOMS评分逐渐升高；治疗4周后，观察组患者RBHOMS评分明显高于治疗前(P<0.05)。治疗4周后随访6个月，观察组患者误吸发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往研究结果一致[16-17]。

综上所述，针灸联合会厌通络汤治疗缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的疗效确切，可提高患者吞咽功能，降低误吸发生风险。但本研究纳入样本量较小，且患者大多来自同一个医疗单位，可能存在统计学效能不高、病例选择偏倚等局限性。因此，下一步应扩大样本量，进行前瞻性多中心临床研究，进一步探讨该治疗方案的疗效及安全性，为临床治疗脑卒中后假性延髓麻痹吞咽困提供更为充足的临床证据。