基于瑞士奶酪模型根因分析法在门诊药房处方调剂管理中的应用效果探讨Δ

于珊珊，张 静，杜凤霞，王雪洁，蔡华丹

(解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039)

处方调剂是指药师依据执业医师开具的处方对药品进行调配的过程，一般包括审方、调配、复核和发药等步骤[1]。处方调剂作为医院为患者提供医疗服务的最后环节，调剂的准确与否直接关系到患者用药的安全性和有效性，因此，提高药房人员调剂质量、降低处方调剂差错率、保证患者用药安全及减少医患纠纷至关重要[2]。瑞士奶酪模型的概念由英国曼彻斯特大学精神医学教授Reason等[3]于1990年在“Human Error”中提出，也被称作“累积行为效应”[4]。随着社会的不断发展，该理论也几经修改与完善，直至2000年，形成了目前广为接受和应用的最终版[5]，并逐步应用于医疗领域，成为分析医疗差错和患者安全事故的理论框架。瑞士奶酪模型作为目前风险评估和安全管理领域一种行之有效的方法，其主要思想是：大部分事故的发生，基本都是由多个小漏洞引起的，而不是因某一个独立因素造成的[6-7]。其强调事故发生的系统观，认为事故发生的主要原因在于系统的缺陷[8]。在国外已逐渐成为分析复杂事故的主要方式，为系统安全管理的建立提供了依据[9]。具体操作时应注意2个方面：一方面，在一个组织中要建立多层防御体系，通过多层防御体系对系统漏洞的互相拦截，减少事故的发生；另一方面，应尽可能减少每层“奶酪片”上的“孔洞”，只要保证任一“奶酪片”上无“孔洞”或者其“孔洞”与别的“奶酪片”上的“孔洞”不在一条直线上，那么，就可以避免事故的发生[10]。瑞士奶酪模型原理见图1。2018年2月以来，解放军总医院第五医学中心(以下简称“我院”)门诊药房应用瑞士奶酪模型对处方调剂差错进行回顾性分析，制订相关改进措施，并收到了良好成效，现报告如下。

图1 瑞士奶酪模型原理Fig 1 Principle of Swiss Cheese Model

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2017年2月至2018年1月、2018年2月至2019年1月我院门诊药房各460 890、504 589张发药处方，统计处方调剂差错发生率。

1.2 方法

1.2.1 药房常规安全管理模式：2017年2月至2018年1月采用常规安全管理模式，严格执行相关管理办法，每月开展业务学习，对药师调剂工作进行监督[11]。

1.2.2 基于瑞士奶酪模型根因分析法的安全管理模式：运用瑞士奶酪模型理论，分别从组织管理影响、不安全行为先兆、不安全操作行为等方面分析以往处方调剂差错发生原因[11]。(1)组织管理因素。①制度不完善，管理不严格。门诊药房工作量较大，每年都会招收3～5个实习生，由于新进实习生对药品名称及货位不熟悉，调配中很容易出错，而对于当事实习生没有相关的管理办法，故实习生在药品调配中缺乏积极性和责任心。②同名称药品货位临近。如复方甘草酸苷片(西安利君)和复方甘草酸苷片(卫材)，上述2种药品名称相同，但厂家完全不同，价格更不相同，但因其货位相邻，使得调配药师稍不留心就会犯错。③拆分包装后的散支注射剂未严格监管，故偶有多发或少发的调配差错。(2)不安全行为先兆。①对于名称相似药品，发药系统中无明显提示，如肝泰颗粒和肝爽颗粒。②新入职药师和实习生缺乏相关工作经验。③窗口药师疲劳工作。(3)不安全操作行为。①药师在调配需拆零的药品时，将已开封的药盒又合上，导致后面药师误将其当作整盒药品调配并发出。②患者较多时，部分药师同时调配多张处方。根据瑞士奶酪模型分析结果，针对处方调剂中存在的不安全因素，从入职培训、专业知识教育、人员班次和药品货位管理等方面制订相应改进措施，并对2018年2月至2019年1月的药房工作加以干预。(1)建立规范的药师岗前培训与考核制度。①新入职药师有3个月的学习时间，在此期间首先要熟记处方调剂相关制度，特别是特殊药品的管理办法；其次要全面了解药房工作，包括收方、审方、调配、发药及药品日常养护等；熟悉药房药品名称、规格、厂家及货位等情况。实习期满后进行考核，考核通过方可独立进行药品调剂工作。②实习生需熟记药房调配工作基本制度，并为其指定1名带教老师，考核通过后方可进行药品调配。(2)加强专业素质教育，提升药师业务水平。每周开展1次专业知识理论学习，以提高药师专业技能及业务素养；定期查阅药品说明书，提取有效信息并汇总，组织药师进行学习，以加强对药品用量、用法和禁忌证等知识的重视；鼓励药师积极参加处方调剂和药品相关知识讲座，以获取前沿信息。(3)科学排班，避免药师疲劳工作。窗口药师连续发药时间不得超过2 h，以免长时间注意力高度集中导致精神疲劳，从而误发药品；药师交接班需提前10 min进行工作交接，做好交接汇报。(4)规范药品摆放位置，加强药品养护。①药品陈列摆放布局要合理，对于“一品多规”、易混淆药品采取分层或分柜管理，并在易出错药品的相应货位摆放醒目标识及警示语；拆零药品需放入其货位上的指定位置统一管理。②定期进行质量检查，若发现问题，及时报损；每月进行1次药品效期核查，针对不同程度近效期药品摆放对应的警示牌，严格遵循“先进先出、近期先出”的原则，做好近效药品相关登记。

1.3 观察指标

统计处方调剂差错事件，比较两种管理模式下的处方调剂差错发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，数据以率(‰)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规安全管理模式下的460 890张处方中，共发生27例次处方调剂差错事件(见表1)，差错发生率为0.058 58‰；基于瑞士奶酪模型根因分析法安全管理模式下的504 589张处方中，共发生11例次处方调剂差错事件(见表2)，差错发生率为0.021 80‰。基于瑞士奶酪模型根因分析法安全管理模式下的处方调剂差错发生率明显低于常规安全管理模式，差异有统计学意义(χ2=8.28，P=0.004)。

表1 常规安全管理模式下的27例次处方调剂差错事件Tab 1 27 cases of error events of prescription dispensing under conventional safety management model

表2 基于瑞士奶酪模型根因分析法安全管理模 式下的11例次处方调剂差错事件Tab 2 11 cases of error events of prescription dispensing under Swiss Cheese Model based root cause analysis of safety management model

3 讨论

在药品调剂过程中，门诊药师需要兼顾收方、取药、审方和发药各环节，任何环节出问题都将导致调剂差错的产生，如何高效、准确地将药品发至患者手中，是每位药师需要思考的问题[12]。当事故或者差错发生时，人们往往只看到最后的“漏洞”，而忽略了从最初的“洞口”到隐藏在各个层面的“洞道”，以致于在处理这些事故或差错时，只着眼于追究具体责任人的差错[13]，而忽略了整个组织系统内部各环节存在的潜在危险因素。本研究中常规安全管理模式下的27例处方调剂差错事件，管理人员若按以往惯性思维方式会片面认为源于调配药师不认真、窗口药师注意力不集中等；通过瑞士奶酪模型根因法分析，则发现是药房人员专业知识欠缺、调剂流程不规范和药品摆放不合理等系统因素所致。由此可见，瑞士奶酪模型分析理论不仅注重分析行为人的因素，还注重更深层次地剖析影响行为人操作的组织层面的潜在危险因素；全方位、多角度地开拓了事故危险因素分析的视野，科学地使用逻辑统一的反应链对事件中一系列相关因素进行了理论串联[5]。

如今，瑞士奶酪模型作为风险评估和安全管理领域中一种行之有效的理论模型，已在医疗体系得到广泛认可与应用，如用以分析护理不良事件、临床手术安全检查表[7]、路径诊疗中的风险因素[14]及社区卫生服务站的安全隐患[15]等。本研究将该模型理论首次用于门诊药房处方调剂差错的探索，从系统的角度对我院门诊药房的处方调剂差错事件进行分析，并相应地提出改进措施，降低了处方调剂差错发生率；同时，转变了管理者对不良事件的认知，充分认识到系统因素在处方调剂差错分析中的重要作用，形成了“以人为本”的管理理念，并提升了药房处方调剂差错的管理内涵。