回顾分析6例剖宫产瘢痕妊娠的超声声像图特征

达娃

摘  要：目的  应用彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断及后期随访中发挥的作用。方法  回顾分析6例剖宫产疤痕妊娠患者的超声图像特征，并对照清宫、清宫方法及病理结果，提出减少误诊的方法，为临床提供更有利的诊断依据。结果  超声能较准确地诊断病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度及血流丰富程度，为临床选择治疗方案具有重要的指导意义。结论  随剖宫产的普及瘢痕妊娠的发病率逐年上升，其误诊率高，与宫颈妊娠及不全流产鉴别点不明确，而超声操作简便、可重复性强。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠  彩色多普勒超声  声像图

中图分类号：R445                                  文献标识码：A                         文章编号：1672-3791（2019）04（b）-0230-02

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，简称CSP）是孕囊种植在前次剖宮产瘢痕处，是位于宫内的一种特殊类型的异位妊娠，属妇产科急症中较危险的一种类型，在有剖宫产史的异位妊妊娠中占6%，近10年来，CSP与正常妊娠的比例已上升到1∶2000[1]。而此病在不同患者、不同病程阶段，声像图表现完全不同，根据超声医生的临床经验，对图像认识不明确，与临床沟通不足等原因，以致误诊及漏诊率也增加。为减少误诊及漏诊率，现分析如下。

1  资料及方法

资料来源：该组6例女性（2015年6月至2017年12月之间在西藏自治区人民医院诊断CSP并接受治疗的患者），均为已婚妇女，年龄25～36岁之间，平均年龄30岁，孕次2～3不等，其中汉族4例，藏族2例。

2  仪器及方法

仪器使用PHILIPs iU-22彩色超声诊断仪，使用经阴及经腹联合超声检查，探头频率分别为5～9MHz（经阴道彩超）及3～5MHz（经腹部彩超），嘱患者憋尿常规行经腹超声检查，大致确定病灶后，排空膀胱行经阴道超声检查，明确病灶大小、回声、与子宫下段瘢痕的关系，病灶周边肌层的厚度以及与膀胱的关系。

3  病程及临床表现

该组6例患者均有停经史，停经时间35～50d不等，平均42.5d，均有剖宫产史，剖宫产年限2～10年。

6例均有停经后阴道流血史，量多少不等，呈红色，3例有恶心、呕吐等早孕反应史。

4  超声声像图表现及结果

该组6例患者超声表现：

孕囊型3例，包块型2例，疑似内生型1例，均为内生型，最大径1.0～4.8cm不等。

妊娠结局：

6例患者中4例行清宫;

其中2例孕囊型者（图1-2）行子宫动脉栓塞并清宫，送病检刮出绒毛，确诊为瘢痕妊娠。

1例孕2+月初检（图3～图5），见孕囊内胎儿头臀长3.3cm，并发现孕囊一端深植于瘢痕处，局部肌层变薄，未穿透，交代病情及风险后，选择继续妊娠，并自愿承担风险，至随访7+月时，发展为胎盘植入，未穿透[3]。

1例疑似内生型患者交代病情后，自动出院，并要求转内地治疗。

2例包块型者（图6～图7）清宫术后，仍残留少量积液，服药并随访复查后预后良好。

4例清宫患者复查B超，其中2例孕囊较小及内生型者，预后良好，复查瘢痕处未见异常。

孕1+月，急诊因停经后阴道出血来诊，于瘢痕处见孕囊回声，未见胎芽胎心，且孕囊血供来自瘢痕处。

孕2+月孕囊一端深埋于瘢痕处，且局部肌层变薄，周边血供丰富，血供来源于瘢痕处。

孕7+月孕妇胎盘位于子宫下段伴前方肌层变薄，胎盘呈“瑞士奶酪征”。

孕1+月，外院清宫术后，子宫下段混合回声包块，前方局部肌层变薄，周边血供较丰富。

5  讨论

文献报道的CSP的超声表现包括：孕囊型和包块型。顾名思义，上述两种图像与宫内妊娠的图像大同小异，唯一不同的是孕囊位于剖宫产瘢痕处，而包块型者为孕囊型流产或清宫所致[4]，此图像回声较杂乱。

其中孕囊型者又分为内生性及外生性，此分法是通过孕囊的生长方式，向宫腔方向生长者称内生型，向肌层方向，乃至肌层外生长者称外生型，此行结局凶险，可并发子宫破裂[4]。

此次6例患者中，汉族4例，藏族2例，汉族比例较藏族高的原因，可能与以下几点有关：高原地区选择经阴分娩者占大多数，剖宫产率相对较低;经了解该院行一胎剖宫产孕妇子宫缝合时均行双层缝合术，此技术与内地大部分地区行单层缝合有差别，从而减少瘢痕妊娠的发生率;可能与人群机体结构有关，与高原地区食用牛羊肉等高蛋白肉类较多，可能与机体伤口愈合牢固程度有好处（有待考证）;与检查技术及患者意识有关，西藏地区因文化及地域差异，接受阴超程度较局限，而大部分瘢痕妊娠早期时经阴道超声检查显示良好，患者开具经腹超声使检查显示率明显降低;西藏地区普遍经济相对较落后，约半数产前检查意识较弱，除有明显的症状者，孕期很少检查或检查时间较晚，均于中晚孕期检查，曾于检查中笔者发现数个胎盘植入者，考虑为早孕期忽视超声检查所致后果。

6  结语

总之，早孕期超声检查时检查医师应仔细，对胚胎着床部位进行认真检查，尤其是对前次妊娠行剖宫产并此次妊娠可疑瘢痕处着床者，应给予经阴、经腹联合超声检查，并着重检查病灶的部位、大小、类型，残余肌层的厚度及周边血供等，对临床评价是否出血有重要意义。

剖宫产瘢痕妊娠是一种剖宫产术后严重的并发症，有研究发现内生型和外生型出血有明显的差异，早孕期若能够得到及时、合理、准确的分型，对临床选择处理方式有重要的意义。

参考文献

[1] 毕建蕾，杨清，毕芳芳.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析[J].中国医科大学学报，2012，41（5）：465-468.

[2] 刘彤华.诊断病理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：613.

[3] 刘真真，韦瑶，王若蛟，等.剖宫产术后植入性前置胎盘的临床及声像图特征分析[J].中国医学科大学学报2017，39（5）：693-698.

[4] 刘真，戴晴，王铭，等.包块型剖宫产瘢痕妊娠临床及超声特征分析[J].中国医学影像技术，2013（29）：6.