综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药分析

苏美如

【摘要】 目的：了解笔者所在医院综合ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原菌分布和耐药情况，为临床治疗提供参考依据。方法：采取前瞻性监测方法，监测2013年1月-2015年1月入住笔者所在医院综合ICU的患者，判断是否发生VAP，并对其病原体的分布及耐药性进行分析。

结果：共有108例患者发生VAP，108例患者下呼吸道分泌物中共分离出病原菌186株，其中革兰阴性菌155株（83.33%），革兰阳性菌18株（9.68%），真菌13株（6.99%），位前5位病原菌从高至低依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌多数是产ESBLs，对头孢类及喹诺酮类耐药率达到100%。对头孢哌酮/舒巴坦耐药率25.00%，对碳青霉烯类耐药率是0。阴沟肠杆菌对左氧氟沙星等喹诺酮类耐药率超过80%，对阿米卡星耐药率40.29%，对亚胺培南耐药率5.04%，对美罗培南耐药率4.32%。结论：综合ICU VAP患者感染病原体主要以革兰阴性杆菌为主，多耐药菌株较为常见，应根据药敏实验合理使用抗菌药物，对临床治疗选药有重要意义。

【关键词】 综合ICU; 呼吸机相关性肺炎; 病原菌; 耐药率; 抗菌药物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.033 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）05-00-03

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU中最常见的医院获得性肺炎，据报道VAP发病率为9%～70%，病死率为25%～71%，是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。早期的诊断治疗非常重要。在我国VAP导致机械通气时间延长5.4～14.5 d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d[2]。故了解医院ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及其耐药情况，对临床治疗具有重要意义。本研究采取前瞻性监测方法，监测2013年1月-2015年1月入住笔者所在医院ICU的患者，判断在入住ICU期间有无发生VAP，并对发生VAP的患者的一般资料、基本病情、感染的病原体、耐药性等资料进行分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2015年1月入住ICU的患者中共确诊VAP 108例，其中男62例，女46例，年龄最大86岁，最小4岁，平均（50±5）岁，使用呼吸机最长时间为10 d，最短3 d。基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、颅脑损伤、脑血管意外、重症肺炎、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征等。

1.2 VAP诊断标准

按照中华医学会重症医学学分会制定《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》[2]，VAP指气管插管或气管切开患者机械通气48 h后或拔出气管导管48 h内发生的肺炎，胸片出现新的或进展性浸润阴影，出现肺部湿啰音和/或肺部实变体征，并有下列之一表现：（1）体温>38 ℃或<36 ℃;（2）外周血白细胞总数>10.0×109/L或<4.0×109/L;（3）呼吸道有脓性分泌物;需除外肺水肿、ADRS、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.3 标本检测

所有标本均由气管插管或气管切开进行深部吸痰，置于无菌痰液收集器中立即送检。由医院检验科细菌室负责病原学检测。进行细菌培养、分离、鉴定及药敏试验。仪器为珠海迪尔公司的全自动细菌鉴定仪器及药敏试验仪。

1.4 调查方法及诊断标准

采取前瞻性监测方法，由医院感染监测专职人员和ICU管床医师对ICU使用呼吸机患者进行监测。按照VAP的诊断标准，对使用呼吸机超过48 h后发生的肺炎，依据临床症状、血象、细菌学培养、肺部影像学检查等診断，填写VAP调查表。

2 结果

2.1 病原菌分布

108例VAP患者下呼吸道分泌物共分离出病原菌186株，其中革兰阴性菌155株，占83.33%，革兰阳性菌18株，占9.68%，真菌13株，占6.99%，见表1。

2.2 药敏结果

肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素B较敏感;肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌对碳青霉烯类较敏感;铜绿假单胞菌对头孢他啶、派拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类较敏感，肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌对头孢类药物基本耐药，见表2。

3 讨论

本次调查结果显示VAP病原菌以革兰阴性菌为主，其中革兰阴性菌有155株，占83.33%，这与国内同类医院报到基本一致[3-5]。病原菌常为耐药菌[6-7]。位于前5位的病原菌从高至低依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌，为机械通气患者下呼吸道感染主要致病菌。前3位依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，与贾晓君等[8]报道一致。

本组资料显示肺炎克雷伯菌多数是产ESBLs，对头孢类及喹诺酮类耐药率达到100%。对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为25%，对碳青霉烯类耐药率为0，碳青霉烯类是目前最有效的治疗药物。产ESBLs菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。产ESBLs是肠杆菌科细菌对B内酰胺酶类抗菌药物耐药的主要原因，碳青霉烯类抗生素对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物[9]。最近美国临床和实验室标准委员会（CLSI）及欧洲抗菌药物敏感试验委员会（EUCAST）对部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点进行了修订。同时建议临床微生物实验室不必再进行出于患者治疗目的ESBLs检测，仅在流行病学调查时才需要检测ESBLs。有研究资料表明与临床疗效相关的是细菌最低抑菌浓度（MICs），而不是耐药机制[9]。

阴沟肠杆菌近年来已成为VAP的主要病原菌之一，有研究表明，呼吸道是阴沟肠杆菌感染的主要部位，其耐药问题也日渐突出，阴沟肠杆菌对抗生素的耐药性主要是产生ESBIs和AmpC酶[10]。本研究结果显示阴沟肠杆菌对左氧氟沙星等喹诺酮类耐药率超过80%，对阿米卡星耐药率为40.29%，对亚胺培南耐药率为5.04%、美罗培南耐药率为4.32%，碳青霉烯类可推荐作为经验性用药治疗多重耐药阴沟肠杆菌引起的感染[11]。

革兰阳性菌18株，占9.68%，主要是金黄色葡萄球菌，均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MASA），MRSA对青霉素、一代头孢、庆大霉素、喹诺酮类、大环内酯类等抗菌药物耐药率较高，不适合经验用药，而万古霉素是治疗葡萄球菌属感染最有效的抗菌药物之一[12]。

研究表明，由于时间、地域的差异及抗菌药物的使用，呼吸机相关性肺炎的病原菌存在差异，病原菌对不同抗菌药物的耐药率也存在差异。因此临床选用抗菌药物应当依据药敏试验结果，需要经验用药时也应参考本医院或本地区已报道的药敏试验结果，才能取得满意的疗效，从而缩短病程、减轻患者负担，减少耐药菌株产生。这与《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》中经验性抗感染治疗抗菌药物选择原则是一致的[13]。

参考文献

[1] Mele W G，Rovers M M，Koemam M，et al.Estimating the attributable mortality of ventilator-associated pneumonia from randomized prevention studies[J].Crit Care Med，2011，39（12）：2736-2742.

[2]中华医学重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，6（52）：1-2.

[3]卢建华，黄国猛，李淑霞，等.急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床与病原菌研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17（6）：654-656.

[4]何晓雯，曾一芹，左江成，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性[J].中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1441-1443.

[5]章华萍，张玉琴，郑丹，等.综合性ICU医院感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（1）：49-51.

[6]余国亮，陈彩花，徐春丽，等.ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（23）：4941-4943.

[7]王豪，劉丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染目标性监测[J].中华医院感染学杂志，2009，19（14）：1850-1852.

[8]贾晓君，易玲娴，张长春，等.综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究[J].检验医学与临床，2014，3（11）：740-741.

[9]周华，李光辉，陈佰仪，等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志，2014，9（24）：1848-1849.

[10]陈玉娇，任爱民，王红，等.阴沟肠杆菌169株的临床分布及耐药性分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12（16）：1321-1322.

[11]杨勇文，李从荣，等.阴沟肠杆菌的临床分布及其产碳青霉烯酶研究[J/OL].中华医中华实验和临床感染病杂志：电子版，2017，6（11）：243-244.

[12]杜红丽，高志红，胡景玉，等.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志，2015，25（22）：5101-5102.

[13]中华医学会呼吸病学分会.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，4（41）：257-261.