中药塌渍联合康复训练治疗创伤性踝关节炎的临床疗效

郭兴富 武丽娟 宋晓丽 赵 娟 张云雪 冯江江 薛艳芳

创伤性关节炎是继发于关节外伤后发生的骨关节炎，常因连续机械性或物理性外力导致关节损伤。其中创伤性踝关节炎是因踝关节软骨破坏影响踝关节应力分布，导致关节囊、滑膜、软骨下骨及周围肌肉、韧带出现炎症、缺血等疼痛及功能障碍[1]。中药塌渍法兼有药物行气散寒和温热刺激作用，而康 复训练则是关节功能恢复的关键环节。本研究就中药塌渍法联合康复训练治疗创伤性踝关节炎患者的临床疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年3月于晋城大医院康复科住院及门诊确诊为创伤性踝关节炎患者46 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各23 例。观察组中男18 例，女5 例，平均年龄（48.06±19.35）岁，平均病程（26.04±14.12）个月；对照组中男17 例，女6 例，平均年龄（45.34±20.17）岁，平均病程（24.90±11.51）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《关节炎概要》[2]制定：1）踝关节外伤史，关节近距离骨折术后或外固定解除后；2）相关症状：踝关节僵硬疼痛，活动受限，局部微肿或不肿，皮肤不红，无局部或全身发热，影像学检查无关节脱位、韧带断裂等；3）相关体征：关节间隙压痛、内翻或外翻应力试验阳性；4）磁共振成像（MRI）显示踝关节损伤。

1.3 纳入标准

1）符合诊断标准；2）单侧踝关节发病；3）同意参与本研究并签署了知情同意书，同意在观察过程中放弃其他如药物、针灸等治疗手段。

1.4 排除标准

1）关节内骨折、化脓性关节炎者；2）患肢有血管神经损伤史者；3）合并重要脏器器质性病变者；4）妊娠及哺乳期妇女；5）对中药过敏者。

1.5 方法

观察组中药塌渍联合康复训练治疗，对照组口服塞来昔布胶囊联合康复训练治疗。

1.5.1 对照组 患者口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司分装，国药准字：J20120063，200 mg/粒），每次200 mg，每天2 次；同时进行康复训练。

1.5.2 观察组 中药塌渍治疗：每天2 次，每次30 min。（药物组成：当归18 g，丹参18 g，乳香15 g，干姜15 g，独活25 g，麻黄12 g，细辛8 g，伸筋草25 g，樟脑15 g，僵蚕15 g，桂枝15 g，鹿角霜15 g，南星9 g，黄芪25 g，制川乌9 g，千年健15 g，鸡血藤15 g，红花18 g，木瓜15 g，牛膝15 g），用法：每剂药研末加入葱白小段30 g，用食用醋250 ml 拌匀，用2 个纱布袋包好（要求宽松，便于包裹踝关节），放锅内蒸热20 min，然后放于踝关节表面热敷（开始时可于膝关节表面垫一条毛巾防止烫伤，至药物温热时，可去掉；为防止药物散热过快，敷药后，局部可裹一小棉被），2 个药袋交替使用，每次1 h，早晚各1 次，每剂药可用2～3 d。同时避风寒，防潮湿，患肢保暖。每名患者均行常规康复训练。

康复训练：肌力训练：踝关节主动屈伸训练：踝关节缓慢、全范围的背伸、跖屈活动，每天2 次，每次1～2 组，每组20 个。股四头肌等长肌力训练：仰卧位，膝关节伸直，胫骨前部施加负荷（沙袋），直腿抬高患肢，与床面呈10°～15°保持5 s，然后腿放下，充分松弛，然后再次重复练习。每天早晚各练1 组，每组20 次。腓骨肌的力量和踝关节本体感觉训练：1）足底筋膜激活：将按摩球踩于足底，来回滚动，每侧30～60 s；2）弹力带恢复法：坐在地上，屈膝勾脚尖；将弹力带套于双脚；脚尖同时向外展，保持膝关节稳定，不发生明显偏转。每天2 组，每组20 个；3）弹力带勾脚尖：将弹力带远端固定在一处；另一端套于脚背上；做背屈运动。单侧脚每天2 组，每组20 个；4）垫脚尖走路：保持提踵姿势，向前走；保持提踵姿势，倒退。（外八或内八均可）前进后退各平均20 步；5）单脚跳：划出一条中心线或者以物体为中心；单脚跳向中心线左右两侧，离地5 cm 左右。每侧2 组，每组20 个；6）单双脚站平衡气垫：双脚站在平衡气垫，也可单脚站。时间30～60 s。

1.6 疗效判定标准

痊愈：疼痛消失，关节活动正常；显效：疼痛消失或明显减轻，活动轻度受限；有效：疼痛有所减轻，活动受限，劳累可引起局部不适；无效：治疗后无明显变化[3]。治疗有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 观察指标

比较两组患者临床疗效及治疗前后VAS 评分、患侧踝关节主动屈伸度。

1.8 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组有1 例病例脱落，对照组有2 例资料不全，在治疗4 周时观察组的疗效优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组VAS 评分比较

治疗2 周时，两组患者VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周时组间比较，观察组疗效优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS 评分比较(分,±s)

表2 两组患者治疗前后VAS 评分比较(分,±s)

组别 例数 治疗前 治疗2 周 治疗4 周 对照组 21 6.79±1.29 5.77±1.34 3.64±0.83观察组 22 6.42±1.34 5.78±1.15 2.62±0.91 t 值 －0.022 －0.053 －3.645 P 值 0.979 0.965 0.035

2.3 关节活动范围

两组患者患侧踝关节主动屈伸度治疗后均有所增加，治疗2、4 周后疗效比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后患侧踝关节主动屈伸度 比较(°,±s)

表3 两组患者治疗前后患侧踝关节主动屈伸度 比较(°,±s)

组别 例数 治疗前 治疗2 周 治疗4 周 对照组 21 29.49±4.02 34.02±3.68 38.94±3.96观察组 22 30.90±3.21 35.09±4.28 39.78±4.68 t 值 －0.381 －1.724 －1.322 P 值 0.703 0.545 0.204

2.4 安全性分析

两组患者治疗过程中均未发现烫伤、皮肤过敏等不良反应。

3 讨论

创伤性踝关节炎因踝关节受伤后影响关节内应力分布，局部过多负重、软骨血供受影响出现缺血、局部变性、坏死等，日久出现骨质增生、肌肉挛缩、静脉回流障碍等，影响踝关节稳定性。其病理改变主要包括早期的滑膜充血、增生；晚期的滑膜机化、纤维软骨化及钙化[4]，而骨赘和软骨下骨硬化可再次促发软骨退变。目前治疗方法有关节手术、小针刀松解、关节腔内注射药物及针灸治疗、中药外敷、内服等[5]，但效果不一，且有一定的限制。

在祖国医学中，踝关节损伤被归入“筋伤”[6]，如中医古籍《灵枢·经脉》就指出“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，即筋、脉、肉、骨同为人体重要组成部分；《素问·宣明五气》描述“久立伤骨，久行伤筋”。如因久立、负重、反复过劳可使关节失于气血濡养，出现关节肿痛、活动障碍。而创伤性踝关节炎更多是遭受暴力外伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外而为瘀血，瘀血阻络，筋脉凝滞；损伤累及内部络脉，导致气机阻滞，气血失调，淤积于皮肤、肌肉；日久出现局部气血不足，气停血停、血脉瘀滞，关节阻挡外邪能力下降，进一步导致筋膜粘连，而形成痹症。唐代《仙授理伤续断秘方》[7]已有中药熏洗方剂、操作方法及疗效的记载，通过中药熏洗疏松关节经络，畅通血运，祛风除湿，松解软组织粘连[8-9]。有人将其作用概括为“内病外治、由表及里、舒筋通络”[10]。我院中药处方中丹参、伸筋草配合活血通络止痛；川乌、麻黄、干姜温阳祛寒、通络止痛；独活、秦艽散风蠲痹止痛；樟脑、鹿角霜可以透药深入。中药局部热敷更利于增加局部微循环、促进机体代谢、修复损伤的组织[11]。药理研究显示牛膝、当归在创伤性关节炎早期的治疗作用明显，考虑与促进炎症消退，抑制血小板聚集有关[12]。应用中药塌渍治疗，通过加热，使毛细血管舒张，借助药物的行气散寒和温热刺激作用，可改善局部微循环，促使患处血液和淋巴液回流，经络疏通，促进关节病变组织的修复生长，通过皮肤及滑膜血管扩张，促进药物的吸收，有利于药物发挥疏通经络、消肿止痛的作用，临床疗效确切。如《理瀹骈文》所言“外治与内治并行，而能补内治之不及”。

踝关节受伤后不仅要求控制疼痛、阻止炎症的发展，也要求关节功能的改善，而不经康复训练，关节功能是很难真正恢复。目前，仍有很多医护人员仅关注肌力和关节活动度，而对本体感觉和神经肌肉的控制能力恢复认识不足，而这些对于肢体和关节功能的进一步恢复、运动过程中避免再次损伤至关重要。本体感觉包括关节位置的静态感知能力、关节运动的动态感知能力和肌肉收缩反射和肌肉张力的调节能力。如本体感觉的缺失会导致腓侧反应时间的延长，踝部平衡及踝部姿势控制能力的受损，通过关节位置的静态感知能力、关节运动的动态感知能力训练，能提高本体感觉的传入活动能力；通过踝关节肌肉收缩、肌张力训练，可提高本体感觉传出的活动的能力；还可以通过被动的支持器具，如弹力绷带、高统鞋、支具等的应用增加本体感觉输入，防止踝关节再次损伤。而系统的康复训练如平衡、姿势的控制等训练神经肌肉控制练习，对踝关节功能恢复也尤为重要。本研究在改善关节活动范围方面，两组均有明显改善，且差异不明显，证明了本体关节训练的重要作用。

创伤性关节炎是一种慢性、渐进性发展的疾病，随着病程的延长，关节的退变也会越来越重。退变越重，治疗难度也越大，如《素问·四气调神大论篇》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。治疗一定要尽早，及时，要系统、规律、持久。中药外治可以缓解或消除本病的临床症状，但改善关节功能，仍需配合系统的康复训练，尤其应注重恢复本体感觉和神经肌肉的控制能力。