西藏居民健康相关生命质量：基于3国EQ-5D-3L量表效用值积分体系

杨中华 李顺平* 扎西达娃 陈 钢

欧洲五维健康量表（EQ-5D）具有简单明了、易于操作、可信度高等特点，在国内外得到广泛应用[1]。EQ-5D 由EuroQol Group 研究开发，包括自评健康状况问卷及视觉模拟标尺评分两部分[2]。国家卫生服务调查于2008年开始将EQ-5D-3L量表纳入其问卷调查。

量表效用积分体系是测量健康效用值的基础，但效用积分体系与量表本身相同具有较强的文化依赖性，英国首先建立了经典的N3 模型用于预测效用值，美国、日本、韩国、德国、法国、西班牙等均以此为基础开发出基于本国人群偏好的EQ-5D-3L量表效用积分体系[3]。2014年Liu 等[4]也建立了基于中国人群偏好的积分体系，此前我国主要采用英国和日本的效用积分体系。本研究将采用西藏第五次国家卫生服务调查数据，分别应用3 国EQ-5D-3L 量表效用值积分体系进行对比分析，测量西藏居民健康相关生命质量并分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于2013年在西藏开展的第五次国家卫生服务调查，问卷调查内容包括家庭经济状况、人口学特征、居民健康情况与卫生服务利用情况等。本研究剔除了EQ-5D-3L 量表填写不完整，由他人代答，或年龄小于16 岁居民。

1.2 研究指标

3 国效用积分体系换算公式如表1所示，其中C为常数项，M2～A3 为10 个主要变量。M2、S2、U2、P2 和A2 表示若行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不舒服以及焦虑/抑郁处于水平2 时为1，其他为0；M3、S3、U3、P3 和A3 表示以上各维度处于水平3 时为1，其他为0；N3 表示5 个维度中至少1 个维度处于水平3 时为1，否则为0。 1.3 统计学分析

采用单样本Kolmogorov-Smirnov 检验对3 国积 分体系下效用值是否服从正态分布进行检验；采用Friedman 检验和Wilcoxon 符号检验对3 国积分体系下的健康效用值进行比较，显著水平经Bonferroni校正，定位α=0.05/3。采用组内相关系数（intraclass correlations coefficients,ICCs）[5]和Bland-Altman 图[6]评价3 国积分体系下健康效用值的一致性。ICC＞0.70，则认为一致性较好[7]。采用Tobit 回归模型分析健康效用值的影响因素。由于许多居民的EQ-5D健康效用值为1，同时小于1 的效用值是连续的，因此本研究用Tobit 回归模型取代常用的最小二乘模型[8]。模型中自变量包括性别、年龄、来自农村或城市、文化程度、婚姻状况、职业状态、是否吸烟、是否饮酒、以及是否患有慢性病。除Bland-Altman 图用MedCalc 16.8 绘制外，其他统计分析用Stata 14.0。

2 结果

2.1 样本人群

本调查总样本量为14 752人，实际纳入10 335人，平均年龄42.9 岁。人群构成如表2所示。

3.2 3 国积分体系下健康效用值比较

3 国积分体系下健康效用值分布情况如表3所示，3 国健康效用值均呈非正态分布，74.1%西藏居民的健康效用值为1（天花板效应）。3 国健康效用值依次降低。Friedman 检验表明，3 国健康效用值比较差异有统计学意义（P＜0.001）；Wilcoxon 符号检验表明，3 国积分体系下的健康效用值两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 3 国积分体系下健康效用值一致性分析

EQ-5D-3L3 国积分体系下健康效用值的总ICC为0.953（0.949～0.958），表明总体一致性较好。两国积分体系下效用值间的ICC 均不低于0.94，其LOA 范围均大于0.1。见图1。

3.4 3 国积分体系下健康效用值的影响因素

如表4所示，西藏居民健康效用值的影响因素主要包括性别、年龄、来自农村或城市、文化程度、婚姻状况、职业状态、是否吸烟、是否饮酒、以及是否患慢性病。3 国积分体系下女性的健康效用值均低于男性，健康效用值随着年龄增加而减小，随受教育程度增加而增加，农村均低于城市，已婚均高于未婚，在业均高于离退休和失业/无业，吸烟均高于不吸烟，不饮酒均高于饮酒，不患慢性疾病均高于患慢性病。

表1 3 国效用积分体系

表2 3 国积分体系下西藏居民的健康效用值

表3 3 国积分体系下健康效用值的两两比较与一致性

图1 3 国积分体系下西藏居民EQ-5D-3L 效用值一次性比较

表4 3 国积分体系下效用值的影响因素

4 讨论

本研究首次采用3 国EQ-5D-3L 量表效用值积分体系测量西藏居民的健康相关生命质量。结果表明，3 国效用积分体系下健康效用值均数依次降低，中国与日本的效用值更为接近，但差异有统计学意义。尽管3 国积分体系下的健康效用值具有较好一致性，但Bland-Altman 图表明，3 国积分体系下健康效用值两两之间LOA 均大于最小显著性差异0.074[9]，因此3 国积分体系在西藏居民中的应用不可互相替换。采用EQ-5D-3L 量表测量西藏居民的健康效用值，应选用中国的积分体系。若采用日本和英国的积分体系，文化因素可能会影响测量结果[10-11]。中国积分体系下西藏居民的健康效用值为0.928，略低于全国平均水平0.959[12]，但差值小于最小显著性差异0.074。因此，不能认为西藏居民的健康效用值低于全国平均水平。

西藏地区城市居民的健康相关生命质量高于农村居民，受教育程度与健康相关生命质量存在显著正相关关系，年龄与健康相关生命质量存在显著负相关关系，这些发现与周忠良等[13]基于陕西居民的研究结果一致。此外，本研究中女性居民的健康相关生命质量低于男性居民。国家应充分关注女性、老年人和农村居民的健康问题，这也符合“健康中国2030”中提及的解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题。离退休和失业或无业对健康效用有负影响，与汪宏等[14]的研究结果一致。鉴于年龄和患慢性疾病对健康效用的负面影响同样显著，建议在延迟退休的同时采取措施

保障在业人员的健康。饮酒行为会降低西藏居民的健康相关生命质量，与张升超等[15]的研究结果一致。不吸烟者的健康相关生命质量比吸烟者更差，可能原因在于“因病戒烟效应”，即以往吸烟者因疾病而戒烟，导致目前不吸烟者平均健康状况较差[16]。