零射线房间隔穿刺术治疗室性早搏的疗效分析*

郭琰，马骏，徐琳，黄江明，李雁卓

（中国人民解放军南部战区总医院 心血管内科，广东 广州 510010）

室性早搏[premature ventricular beat(s)，PVBs]是最常见心律失常之一，频发PVBs如合并器质性心脏病时，有心力衰竭和心脏猝死的风险[1-2]。对于频发的PVBs，药物治疗效果不佳或无法耐受可采用射频消融术。传统手术是在X射线指导下操作，但因担忧辐射暴露剂量的安全性[3-4]，近年来，少数医院开始尝试使用三维系统以减少辐射量，而多数仍采用传统手术方式。因此，目前新旧方法引导下手术治疗PVBs的差异尚未得到充分研究。本文旨在探讨三维系统指导下PVBs射频消融的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年1月中国人民解放军南部战区总医院收治的因头晕、心悸、甚至黑矇，诊断为频发PVBs（除可逆PVBs），选择行射频消融术的98例患者。根据射频消融方式分为二维X射线组20例（A组）、三维X射线组35例（B组）和三维无射线组43例（C组）。A组：男性12例，女性8例；年龄（49.7±13.7）岁。B组：男性22例，女性13例；年龄（48.5±17.8）岁。C组：男性29例，女性14例；年龄（47.9±15.3）岁。所有患者术前完善三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、胸片、心电图及心脏超声等检查，排除凝血功能障碍、肝肾功能异常、感染、电解质紊乱等手术禁忌证。纳入标准：①24 h动态心电图提示＞10% PVBs；②药物治疗效果不佳或不耐受长期药物治疗；排除标准：①合并房性心律失常；②甲状腺毒症；③间隔厚度＞14 mm的肥厚型心肌病，④心肌缺血所致心律失常，⑤纽约心功能分级（New York heart association，NHYA）＞3级。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前签署知情同意书，停用抗心律失常药＞5个半衰期。术前或术中如无PVBs，则静脉滴注异丙肾上腺素0.5～3.0μg/min，直至窦性心律110次/min，可监测到恒定的可标测PVBs。目前中国人民解放军南部战区总医院采用CARTO FG-5400-00C系统（美国强生公司）完成三维重建，主要工作原理：通过磁场定位技术对心脏进行三维解剖标测，对特殊的解剖位置进行标记，通过颜色明暗表示电压大小，可直观显示疤痕组织，计算机自动将点激动传导时间先后关系变成颜色信息，直观地显示心脏激动传导顺序，从而完成具体位置消融[5]。

1.2.2 二维X射线射频消融术EP Work MAte电极与多导生理记录仪（美国圣犹达医疗公司）连接好后，心电监护提示窦性心律、频发PVBs（根据体表心电图大致判断PVBs起源于右室流出道）。穿刺2次右股静脉，分别送入6 F鞘和SRO鞘（美国圣犹达医疗公司）。在X射线AX10M（德国西门子公司）辅助下分别送入4极参考电极和消融导管（美国强生公司）到右室流出道。在X线透视下确定导管位于右室流出道，激动标测（美国圣犹达医疗公司）显示右室流出道部位心内电图较体表心电图QRS波提早≥30 ms，起搏标测（美国圣犹达医疗公司）显示该处起搏QRS波图形与术前PVBs QRS波形图形类似。在该处35～45 W，55℃温控放电，PVBs逐步减少、消失，观察10 min如见PVBs再发，于原靶点附近（必要时X线再次确定位置，）多次温控放电、至PVBs消失。观察约20 min并静脉滴注异丙肾上腺素后继续观察，未见PVBs发生则拔出导管及鞘管。

1.2.3 三维X射线射频消融术体表心电图提示右室来源PVBs。穿刺右股静脉送入8 F鞘（美国圣犹达医疗公司），通过此鞘送入诊断/消融电生理冷盐水导管（美国强生公司），X线透视确认位于右室，并将导管送至右室流出道。在CARTO系统下构建右室流出道，寻找室早时最早兴奋点，同时进行构建右室流出道模型，于最早兴奋点处温控43℃，35 W，冷盐水灌注放电，该PVBs逐渐消失，说明消融有效，于该靶点附近多次放电。观察约20 min并静脉滴注异丙肾上腺素后继续观察，未见PVBs发生则拔出导管及鞘管。

1.2.4 三维无射线射频消融术心电图大致判断PVBs起源于流出道。穿刺右股静脉，插入一个8FSL1鞘（美国圣犹达医疗公司），在无X线照射下，送入诊断/消融可调弯头端压力消融导管（美国强生公司）于下腔静脉及右心房，进行导管压力校零。在CARTO系统下构建上下腔静脉及右房、右室流出道，右室流出道处激动标测未见理想消融靶点，考虑室早来源于左室流出道，穿刺右股动脉，插入8 FSL1鞘。在无X线照射下，送入诊断/消融可调弯头端压力消融导管至主动脉窦内，明确3个窦位置及左右冠状动脉开口，将消融导管插入左室。PVBs时标测最早兴奋点，于最早兴奋点处温控43℃，35 W，冷盐水灌注放电，早搏逐渐消失，于原放电处附近多点多次放电后，观察约20 min后并静滴异丙肾上腺素，未见早搏发作，说明射频消融成功。

1.3 消融成功标准及随访

当射频消融后PVBs完全消失PVBs≤1次/min或残留的零星≤10次/30 min时，则为即刻成功。而长期成功则为即刻消融成功后，没有服用抗心律失常药物3～6个月，进行24 h动态心电图监测中PVBs绝对数量完全消失或减少≥75%，症状得到改善[6]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比表示，比较用χ2校验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术前临床资料比较

3组患者术前年龄、性别、高血压人群比例、PVBs来源、心脏射血分数、舒张功能及NHYA等比较，经方差分析或χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者术前临床资料比较

2.2 3组患者手术相关资料比较

3组患者手术时间比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者手术时间长于B、C组，B组长于C组（P＜0.05）。3组患者标测靶点时间比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者标测靶点时间长于B组和C组（P＜0.05）。3组患者放电次数比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者放电次数高于B、C组。3组患者曝光时间比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者曝光时间长于B、C组，B组长于C组。3组患者放置电极时间比较，经方差分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2和图1、2。

表2 3组患者手术相关资料比较 （±s）

表2 3组患者手术相关资料比较 （±s）

组别n手术时间/min放置电极时间/min标测靶点时间/min放电次数曝光时间/min A组20102.5±11.123.5±1.2710.3±2.7613.7±6.1310.10±6.30 B组3581.6±10.913.3±1.167.5±2.339.9±5.064.95±2.77 C组4370.3±13.343.1±1.027.0±1.829.1±5.220.00±0.00 F/χ2值3.5520.7012.1865.14727.944 P值0.0330.6730.0470.0130.000

图1 起源于右室流出道PVBs的CARTO三维电解剖标测模型图、体表及心内电图

图2 起源于左室流出道PVBs的CARTO三维电解剖标测模型图、消融靶点图、体表和心内电图

2.3 3组患者手术安全性比较

B组出现2例并发症，包括1例心包积液，1例传导阻滞。C组出现3例并发症，包括2例心包积液，1例传导阻滞。3组患者手术并发症比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=3.831，P=0.147）。

2.4 3组患者手术成功率比较

3组患者即刻（术后当时）和远期（6个月）手术成功率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者手术成功率比较

3 讨论

PVBs是最常见的非持续性心律失常。已知心脏病患者中，其发病率可达62%[6]。PVBs最常见于右室流出道（本研究群体中右室流出道约占90%），尽管有药物治疗，但对PVBs频发或收缩功能障碍的患者，仍可选择射频消融术[7-9]。在过去的25年里，经导管消融手术成功率高，复发率低，已成为心律失常患者安全可行的治疗选择[10-12]。然而传统手术必须在X射线辅助下完成。据报道，每1小时的荧光透视成像都会使致命恶性肿瘤的生命风险增加1%[13]。因此，辐射暴露成为当今特别关注问题，治疗目标是保证手术安全性、有效性前提下，将电离辐射负担保持在最低水平，以降低长期癌症风险。

目前有些医院已经开展零射线三维技术减少射频术中辐射，报道相对较多的心律失常类型包括室上性心动过速、预激综合征等[14]，且多集中在普通二维和三维射线之间的比较。然而在传统技术向无射线技术过渡过程中，大多数三维手术仍需结合部分射线完成，因此本研究中，笔者对3种手术方式的结果进行分析得出：三维组总手术时间、标测靶点时间、X射线曝光时间短于传统二维组，放电次数也少于传统组，提示采用三维系统指导的射频消融术可缩短医生和患者X射线暴露时间。这一优势在于：首先，三维系统可不依赖射线，立体显示特殊解剖结构和位置，比如冠状窦、上下腔静脉、二、三尖瓣及肺静脉等；其次，可做解剖标记，如希氏束、起搏点及靶点；最后，具有可靠的定位记忆即快速指引导管重新回到目的区域，动态显示激动传导、播散的方向、速度及路径[15-16]。

本研究得出，三维系统指导下的射频消融术成功率高，这与既往国内外文献报道三维射频治疗成功率大致相符[5-6]。且优于传统手术方式，其主因是三维重建图像能随时采点、实时修正，从而准确度提高。除此之外，三维无射线操作的安全性也高于传统手术方式，这与三维无射线组手术过程中采用压力导管、瓣环定位及His束标记等有关，压力导管标测能指导术者控制力度，从而减少心包积液、房室传导阻滞等手术并发症。最后，能否完全实现零射线，关键还决定于术者丰富的射频消融临床经验、对心脏解剖结构的熟悉以及对三维系统熟练掌握程度。

综上所述，三维CARTO系统下指导操作的室性早搏射频手术成功率高，并发症少。与传统二维方式相比，虽然三维系统手术费用稍高，但能减少X射线曝光时间，缩短复杂射频手术时间，是一项更安全、有效及可行的新型射频方式。且对比三维射线组，三维无射线组在曝光时间和手术并发症上更具优势，因此对于孕妇、幼儿等特殊群体，三维无射线技术更具有重要的临床意义和价值[17]。