高忠恩教授从阴火理论治疗类风湿关节炎经验

袁芳 周轶群 高忠恩

【摘 要】 高忠恩教授认为，类风湿关节炎患者除有关节疼痛症状外，大多伴随乏力、大便不调、烦躁等脾虚虚火证候。因此，类风湿关节炎的发病以脾虚为本，郁热及风湿为标，治疗时除祛风除湿、散寒通络外，高忠恩教授提出配合阴火理论论治，取得了良好的临床疗效。

【关键词】 关节炎，类风湿;阴火论;临床经验;高忠恩

高忠恩教授是苏州市中医学会风湿病科专业委员会主任委员，苏州市中西医结合风湿病专业委员会副主任委员，江苏省中医药学会风湿病专业委员会委员。他从事临床四十余载，博览群书，精悉经典，尤其对李东垣《脾胃论》研究深入，临床上擅长运用阴火理论辨治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）。

RA是一种病因未明的、以炎性滑膜炎为主的慢性系统性疾病，属中医学“痹病”范畴，病程较长，缠绵难愈。笔者有幸师从高忠恩教授，在临床学习中，从阴火理论治疗RA感悟颇深，在此以2例病案作简要介绍，以飨同道。

1 病案举例

【病案1】患者，男，74岁，2016年5月24日初诊。患者以全身多关节疼痛20年，加重1周为主诉。患者20年前无明显诱因出现双手多个掌指关节及近端指间关节疼痛不适，于当地医院诊断为RA（具体不详）。患者长期服用甲氨蝶呤10 mg，每周1次控制病情，双氯芬酸钠止痛，自訴曾间断服用过正清风痛宁、益肾蠲痹丸等中成药后出现腹泻，经甲氨蝶呤、双氯芬酸钠治疗后症状有所好转，但易反复，患者感关节疼痛尚可忍受，未予重视。1周前，患者受凉后出现双手第2，3，4，5掌指关节及近端指间关节疼痛加重，晨僵 > 1 h，双膝肿痛，行走不利，口干不明显，时有头晕乏力，视物模糊，胃纳一般，大便时有不成形，小便正常，夜间烦躁，不易入睡，余无异常。舌淡边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。既往有轻度脂肪肝病史。查体：患者双手第2，3，4，5近端指间关节、掌指关节压痛均（+），双膝关节压痛（+），双膝皮肤发红，肤温较高，余关节无明显压痛。辅助检查：红细胞沉降率（ESR）51 mm·h-1，类风湿因子（RF）1840 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）18.9 mg·L-1，抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）（-），抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体710.8 RU·mL-1;免疫球蛋白系列（-）。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，证属脾气不足、湿热痹阻。治宜健脾益气，升阳降火，清热利湿，通络止痛。处方：炙黄芪20 g、白术10 g、春柴胡10 g、生地黄10 g、知母10 g、黄柏10 g、威灵仙10 g、桑枝30 g、夏枯草10 g、车前子15 g、天麻10 g、钩藤（后下）10 g、潼蒺藜10 g、白蒺藜10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，嘱患者饭后半小时温服。继续口服甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次;美洛昔康每次7.5 mg，每日1次。

2016年6月7日二诊，患者服药后病情缓解，双手指关节、双膝关节疼痛均有减轻，晨僵时间30 min，大便成形，每日1次，头晕乏力、夜间烦躁感有所减轻，夜寐稍转调，余无异常。舌淡边有齿印，苔薄白，脉弦。继予前方加鸡血藤30 g，服用14剂，嘱患者停服美洛昔康。加减用药2个月余后，患者双手指关节、双膝关节疼痛明显减轻，晨僵已不明显，大便成形，每日1次，夜间已无烦躁，夜寐转调，余无明显不适。后继续服药巩固至今，病情平稳。

2016年8月2日复查，ESR 25 mm·h-1，RF 75 IU·mL-1，CRP 3.9 mg·L-1，ASO（-），抗CCP抗体160 RU·mL-1，免疫球蛋白系列（-）。

按语：患者曾服用正清风痛宁、益肾蠲痹丸等中成药后出现腹泻，由此看出，患者素体脾虚。一味祛风除湿、通络止痛，不仅药效无法吸收，长期服用反而进一步加重患者脾虚的表现。患者双手多个指关节、双膝关节肿痛，头晕乏力，大便时有不成形，夜间烦躁，入睡困难。脾为气血生化之源，脾虚则生化乏源，气血不足，关节失濡，不荣则痛;气虚卫外不足，加之风寒湿邪进一步入侵，痹阻关节经络，不通则痛，故出现关节疼痛、头晕乏力、大便不调。脾虚气陷，阴火内生，故有夜间烦躁、入睡困难等虚火证候。结合患者舌苔脉象，辨证为脾气不足、湿热痹阻。患者病性属本虚标实，脾气不足为本，湿热痹阻为标。方以补中益气汤加减，健脾益气降火为主，佐以清热利湿、通络止痛。方中黄芪、白术补益脾气，春柴胡升阳散火，生地黄、知母、黄柏养阴清热，威灵仙、桑枝通络止痛，车前子清热利湿，天麻、钩藤平肝息风，潼蒺藜、白蒺藜养肝明目。脾为气血生化之源，脾气得健，清阳得升，则诸症自除。

【病案2】患者，女，27岁，2016年11月16日初诊。患者以全身多关节疼痛3年，加重伴发热10个月为主诉。3年前患者产后10个月时因受寒出现全身多关节酸痛，于上海某医院诊断为RA，予口服塞来昔布胶囊每次200 mg，每日2次，来氟米特每次10 mg，每日1次，治疗1年，病情稳定。2017年1月患者无明显诱因出现左膝关节肿痛明显，全身关节酸痛不适，予生物制剂阿达木单抗注射液治疗后，左膝关节肿痛有所好转;但出现反复发热（体温38 ℃左右），予醋酸泼尼松每次20 mg，每日1次口服，体温稍减但仍有反复。至2017年10月15日阿达木单抗注射液疗程结束，目前服用醋酸泼尼松每次2.5 mg，每日2次;双氯芬酸钠每次75 mg，每日1次控制病情。现患者左膝关节虽已不肿，但疼痛时作，全身关节仍酸痛不适，以肩、肘关节为主，发热时全身酸痛感加重，每周发热约2～3次（体温38 ℃左右），乏力明显，纳少，口干，大便不调，无咳嗽咳痰，无咽痛咽痒，舌淡，苔黄腻，脉细数。查体：周身关节无明显压痛。辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎系列、肿瘤指标、Ts-pot、甲状腺功能系列均未见明显异常。ESR 50 mm·h-1，RF 25 IU·mL-1，CRP 15 mg·L-1，ASO（-），抗CCP抗体118 RU·mL-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，证属气血两虚、湿热痹阻。治宜健脾益气养血，清热利湿通络。处方：炙黄芪20 g、白术10 g、茯苓10 g、春柴胡10 g、升麻10 g、白芍10 g、当归10 g、桑葚子10 g、菟丝子10 g、川牛膝10 g、白茅根10 g、白花蛇舌草30 g、忍冬藤30 g、青风藤30 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服;嘱患者联合醋酸泼尼松每次5 mg，每日1次，口服。

2016年11月30日二诊，患者周身关节酸痛感已去大半，左膝关节已无明显疼痛，近半个月发热仅有2次，胃纳、大便转调，乏力缓解，口干仍明显，余无异常。舌淡红，苔薄黄微腻，脉细。上方加枸杞子10 g，服用14剂。醋酸泼尼松调整为每次5 mg，隔日1次。前方加减用药2个月余，醋酸泼尼松停用1个月，患者周身关节无酸痛乏力感，未再出现发热，无口干，胃纳转调，大便正常。

2017年3月20日复查，ESR 18 mm·h-1，RF 16 IU·mL-1，CRP 5 mg·L-1，ASO（-），抗CCP抗体25.8 RU·mL-1。后继续服药巩固至今，病情平稳。

按语：患者产后气血大亏，腠理不固，风寒之邪趁虚而入，痹阻关节肌肉，不通则痛，故患者出现周身关节酸痛不适、左膝关节肿痛。脾为气血生化之源，脾气不足，生化乏源。患者使用生物制剂后出现反复发热，口干明显，实为脾气不足而阴火內生，结合患者乏力纳少、大便不调的症状及舌苔脉象，辨证为气血两虚、湿热痹阻，治疗以补中益气汤加减，益气健脾，升阳散火，方中黄芪、白术、茯苓补气健脾，春柴胡、升麻升阳散火，白芍、当归、桑葚子、菟丝子养血润燥，白茅根养阴生津，川牛膝引火下行，白花蛇舌草、忍冬藤、清风藤清热利湿、祛风通络，炙甘草调和诸药。治疗中患者大剂量激素口服后仍有反复发热，经配合益气养血健脾、清热利湿中药治疗后，激素逐渐减量至停服，后病情稳定，且未再发热。所谓脾胃运化有权，元气兴旺，清气上升，营卫气血和调，则阴火亦除。

2 讨 论

“阴火”一词由金代医家李东垣所创，在其四部著作中，多处提到“阴火”的概念，并将阴火称为心火、肾火、包络之火、脾火、肝火、肺火、五志之火等，如“肾为阴火”“元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”[1]“心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也”[1]等，由此说明，阴火的发生与表现范围广泛。现代医家对阴火的概念及认识也各有不同。顾芮博等[2]认为，阴火的本质是脾胃之气在受劳倦、饥饱失宜或七情内伤的情况下，脾胃的运化和受纳腐熟功能受损而产生的一种病理产物。补中益气汤治疗阴火的原理为健运中焦，恢复脾胃运化谷食的正常功能，使阴火所生乏源，再以风药泻之，则元气复，阴火散。蔡超产等[3]认为，阴火是因闭藏太过导致的无生发之性的郁火，其来源于下焦的包络相火，上传为“代君行令”的心火，进而侮脾乘肺、实肝扰肾，变证丛生。《素问·调经论篇》言：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”[4]强调脾气虚导致发热，脾胃气虚，水谷精气化生不足，气血亏虚，致肾阴不足，肝肾相火亢盛，火犯上焦，心火亢进，此心火、肝肾相火的亢盛，产生“阴火”[5]。高忠恩教授认为，“阴火”与《黄帝内经》有关理论是一脉相承的，李东垣继承了《黄帝内经》的学术思想，又打破《黄帝内经》心为中心的五脏理论枷锁，改心为君主之官成脾胃为核心，创立了“脾胃内伤，百病由生”学说，故“阴火”就是因脾胃虚衰、元气不足而起，乘虚而侵害机体之火。正如《内外伤辨惑论》言：“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉，其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”[1]

高忠恩教授认为，阴火理论与RA密切相关，患者素体脾虚，或者长期服用治疗RA的西药致脾胃受损，脾虚则气血生化乏源，关节失濡，不荣则痛;复外感风寒湿邪，痹阻关节，不通则痛;脾胃元气损伤亦进一步加重，升降失常则中气不足，气虚下陷，阴火内生，是RA发生发展的基本病机。临床运用阴火理论论治RA疗效满意，为RA的中医诊治提供新思路。

3 参考文献

[1] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：1-14.

[2] 顾芮博，崔俊波.对于阴火的新认识[J].光明中医，2017，32（8）：1090-1092.

[3] 蔡超产，杨博文，孙鸿昌.李东垣阴火本质的探讨[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（20）：48-50.

[4] 姚春鹏.黄帝内经：中华经典名著全本全注全译丛书[M].北京：中华书局，2010：494.

[5] 王进波，李能娟，胡江.从“阴火论”探析脆性糖尿病中医证治[J].浙江中医药大学学报，2017，41（2）：108-111.

收稿日期：2018-11-16;修回日期：2019-01-23