三孔胸腔镜肺叶切除术与单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床效果

李东涛 高 军 刘成昌 陈秀科 罗 佩

肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，90%以上为非小细胞肺癌(nonsmall-cell lung cancer,NSCLC)[1]。相对传统三孔入路的胸腔镜技术，单孔胸腔镜是新兴的手术入路方式，其在临床应用中采用了切口保护套不需要撑开器撑开肋间，切口小，采用腋下藏匿式小切口，不影响美观，胸壁肌肉损伤较轻[2-3]；术后疼痛轻且持续时间短，术后恢复快，术后术侧上肢活动受影响小[4-5]。不过目前当前临床对单孔胸腔镜肺叶切除的研究比较少[6-7]，与其他胸腔镜方式的对比研究则更加罕见。本研究通过对比探讨了单孔胸腔镜肺叶切除治疗NSCLC的可行性与安全性，以促进患者改善的预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性、抽样、对照研究方法，2013年8月到2017年5月选择在我院胸外科诊治的NSCLC患者82例作为研究对象，纳入标准：单侧病灶；患者临床资料详细；术后病理提示肿瘤直径≤2 cm的非小细胞NSCLC患者；临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；患者年龄18～90岁；无明显心、肺、肝、肾功能不全及影响生活质量慢性病史；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：术后病理提示为NSCLC，或未能完全切除者；术前存在需要使用镇痛药物的疼痛；患者不愿意配合调查；妊娠与哺乳期患者；心肺功能不能耐受肺叶切除者；病变侵犯范围较大，跨段生长，有明确病理转移情况者。根据手术方法的不同分为观察组42例与对照组40例，两组患者年龄、性别、病理分期、病理类型、体重指数、肺叶切除位置等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法

所有患者均在健侧卧位，静脉全麻、双腔气管插管、健侧单肺通气，都采用单个肺叶切除术。对照组：采用三孔胸腔镜手术治疗，在屏幕监测的视角下进行手术，使用切口保护套撑开肋间。主操作切口在第4或第5肋间前侧，不切断背阔肌和前锯肌，长度约为3～5 cm。于第7或第8肋间腋中线及腋后线行2个辅助操作孔，1个用于放置Trocar及置入胸腔镜，1个用于第二助手协助牵拉肺叶，暴露肺门，直径约1.5 cm左右。

观察组：采用单孔胸腔镜手术治疗，在屏幕监视视角下进行手术，使用切口保护套撑开肋间，仅有1个切口，根据肺叶切除位置，上、中肺叶切除多选取第4肋间前侧，下肺叶切除多选取第5肋间前侧，长度约为3～5 cm，无其他辅助操作孔。

所有患者术后48 h内复查胸部X线平片，后胸腔引流≤100 ml/d即可拔除引流管，鼓励患者术后早期进行功能锻炼。

1.3 观察指标

①围手术指标：记录两组的手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后卧床时间与住院时间。②记录两组术后7 d出现的肺部感染、肺不张、切口感染、肺栓塞等并发症情况。③疼痛评分：在术后1 d与术后7 d采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评定，分为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛。④免疫球蛋白IgG、IgM、IgA测定方法：收集患者术前1 d、术后第7 d空腹外周静脉血5 ml，进行抗凝处理离心，待测血清1∶40稀释测定IgG含量，血清1∶5稀释测IgM、IgA含量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术指标对比

两组手术时间、引流管留置时间、术后卧床时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的术中出血量与术后住院天数显著少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术指标对比

注：△为与对照组对比，P<0.05。

2.2 并发症情况对比

观察组术后7 d的肺部感染、肺不张、切口感染、肺栓塞等并发症发生率为4.8%，对照组为27.5%，观察组显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组术后并发症情况对比/例

注：△为与对照组比较，P<0.05。

2.3 术后疼痛评分对比

观察组术后1 d、7 d的疼痛评分都显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组术后不同时间点疼痛评分对比分)

注：△为与对照组对比，P<0.05。

2.4 免疫指标变化对比

观察组术后7 d的IgG、IgA与IgM值都显著高于对照组(P<0.05)，与术前1d对比差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后7 d的IgG、IgA与IgM值显著低于术前1 d(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后不同时间点免疫指标变化对比

注：△为与对照组对比，P<0.05；*为与术前1 d对比，P<0.05。

3 讨论

当前NSCLC防治形势严峻，已成为威胁我国人类健康最严重的恶性肿瘤之一。并且多数患者的生理功能减退，各系统器官组织老化，为此对于手术的要求更高[8]。NSCLC的手术治疗原则是尽可能彻底切除肿瘤和最大限度地保留健康的肺组织，进行相应的肺叶切除及系统性进行肺门、纵隔淋巴结清扫术[9]。

随着医学技术的进步，胸腔镜技术日趋发展，胸腔镜NSCLC根治术在我国已经得到了应用。胸腔镜NSCLC根治术缩短了切口的长度，能够显著暴露手术视野，手术创伤小，无需或只需切断部分前锯肌与背阔肌；在手术操作上也比较方便，可为不能耐受常规开胸手术的患者提供治疗机会。不过传统胸腔镜手术需要多个切口，很多切口入路进胸需经过背阔肌、前锯肌、大圆肌等肌群，肌肉血供丰富，损伤出血后止血较难处理，术后并发症比较多。另外后肋间隙较前肋狭窄，在进行手术操作存在一定空间及角度限制[10]。当前单孔胸腔镜适应症从气胸到NSCLC根治术不断推广，单孔胸腔镜的操作视角类似于开放手术的视角，器械与胸腔镜是平行的，很容易在基层医院应用。本研究显示两组手术时间、引流管留置时间、术后卧床时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的术中出血量与术后住院天数显著少于对照组(P<0.05)。观察组术后7 d的肺部感染、肺不张、切口感染、肺栓塞等并发症发生率为4.8%，对照组为27.5%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，单孔胸腔镜对胸壁肌肉损伤较轻，不易损伤肋间血管及神经，术后恢复快；采用腋下藏匿式小切口，术中不需牵拉肩胛骨，不影响美观，疗效可靠，术后并发症少。也有研究表明单孔胸腔镜较三孔胸腔镜相比，有相当的短期临床治疗效果，并可以显著降低术后疼痛及提高患者满意度。不过在单孔操作中需要合理分配器械空间位置，建议常规开胸的顺序打开肺裂，双手协调操作，处理肺动脉时需谨慎，避免过度牵拉撕裂血管[11-12]。

随着现代医学模式的深入发展，对患者的生理及心理的全面关注程度明显提高。胸腔镜NSCLC根治术在能够缓解患者主要病症同时，也需要尽量减少患者遭受的疼痛[13]。特别是在手术中需切断患者的背阔肌及前锯肌等重要的背部肌肉，导致患者术后疼痛明显，可以通过神经-内分泌-免疫调节网络使免疫细胞合成释放内啡肽，从而影响患者的康复[14]。有研究表示胸腔镜NSCLC根治术后的急性疼痛虽然具有自限性，但是治疗不及时会迁延为慢性疼痛[15]。当前单孔胸腔镜肺叶切除技术逐渐成熟，由于切口在1个肋间，术后疼痛、胸壁感觉异常等情况较传统手术明显减轻。本研究显示观察组术后1 d、7 d的疼痛评分都显著低于对照组(P<0.05)。主要由于单孔胸腔镜手术减少了手术切口的数量，有助于减少术后胸壁疼痛感及感觉障碍；并且其能避免内镜与肋骨及周围肌肉组织的挤压，减少术后疼痛及感觉麻痹的发生[16]。

任何手术都为1种应激反应，以最小的创伤达到最佳的治疗目的是现代手术外科的目标[17]。手术患者机体免疫水平的变化与组织创伤及出血、缺血的严重性相关，严重创伤后释放的促炎及抗炎细胞因子会触发全身免疫的改变，导致机体免疫功能降低[18-19]。本研究显示观察组术后7 d的IgG、IgA与IgM值都显著高于对照组(P<0.05)，与术前1 d对比差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后7 d的IgG、IgA与IgM值显著低于术前1 d(P<0.05)，说明单孔胸腔镜手术对患者造成的炎症反应更轻，能促进患者免疫功能的恢复。不过本研究对于单孔胸腔镜的应用机制探讨还不够深入，缺乏动物模型分析与血清学分析，将在下一步深入分析。

综上所述，单孔胸腔镜肺叶切除治疗NSCLC的微创优势明显，能减少术后并发症的发生，缓解疼痛，促进恢复患者的免疫功能，值得临床推广应用。