早期肠内营养联合加贝酯治疗老年急性胰腺炎的疗效

刘秋香 牛福玉 孙利峰 张虹 慕奕彤 杨思贤

(营口市中心医院，辽宁 营口 115000)

急性胰腺炎属于临床高发的一种急腹症，重症急性胰腺炎患者占5%～10%，病情发展快，患者常因多器官功能障碍综合征及全身炎症反应综合征而死亡，总死亡率为20%～30%，其中重症急性胰腺炎的死亡率高达30%～50%〔1，2〕。急性胰腺炎的发病机制尚不明确，是在多种病因共同作用下导致胰酶激活，引起胰腺局部炎性反应，发病初期患者即可见急性胃肠功能障碍及胃肠机械性梗阻现象，并发肠屏障功能障碍，营养状态及免疫功能下降，影响患者预后情况〔3〕。老年急性胰腺炎患者因免疫力低下，手术耐受性差，临床治疗中以积极抑制患者体内相关酶类浓度、改善其营养状态及免疫功能为主要手段，从而实现其降低并发症、提高预后的治疗目的。本研究旨在探讨早期肠内营养联合加贝酯治疗老年急性胰腺炎患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 2015年1月至2016年12月期间于营口市中心医院选择68例老年急性胰腺炎患者。纳入标准：①均符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》〔4〕中的相关诊断标准，且均经实验室及影像学检查确诊；②为首次发病者，且均在发病24 h内入院；③自愿参与研究，已签署知情同意书。排除标准：①近3个月内接受过相关治疗或相关药物过敏者；②合并其他心、肝、肺、肾功能障碍者及严重免疫系统疾病者；③合并精神异常、恶性肿瘤者；④有胰腺肿瘤或其他腹部肿瘤史者；⑤其他原因导致的肠梗阻与上消化性溃疡穿孔者；⑥依从性差或中途退出者。按照随机数字表法将68例老年急性胰腺炎患者分为观察组(n=34)、对照组(n=34)。观察组男22例，女12例，年龄60～74〔平均(66.14±2.15)〕岁；病因：胆源性13例，暴饮暴食9例，酒精性6例，高脂血症4例，其他2例。对照组男21例，女13例，年龄61～74〔平均(66.17±2.14)〕岁；病因：胆源性13例，暴饮暴食10例，酒精性7例，高脂血症3例，其他1例。两组基础资料(性别、年龄、病因)对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组入院后均接受常规综合治疗，主要包括吸氧、禁食、胃肠减压、镇痛、抗感染、抑制胰酶分泌(生长抑素)、抑制胃酸分泌(兰索拉唑)、抑制炎症反应(血必净注射液、乌司他丁)、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等，且均给予肠外营养支持，主要是经外周静脉置管或中心静脉导管注入营养物质，为患者补充氨基酸、碳水化合物、维生素、脂肪乳剂及电解质等，患者可经口进食后停止肠外营养支持。观察组再给予早期肠内营养联合加贝酯治疗。早期营养支持：患者入院48 h内，腹内压控制在20 mmHg以下，且确保空肠营养管位置恰当后开始实施肠内营养支持。第1天：给予患者500 ml浓度为5%的葡萄糖注射液，采用营养泵持续输注6～12 h，初始输注速度为10～20 ml/h，患者无不良反应后可将输入速度调整为40～50 ml/h。输注期间连接恒温加温设备，将液体温度控制在37～40℃。若患者未出现胃肠道反应、心动过速、发热等不良反应，第2天可过渡为百普力，pH：4.45，渗透压：400 mOsm/L，能量密度：1 kCal/ml。初始速度为20～30 ml/h，在患者耐受良好状态下，每24 h增加20～30 ml，将最大输注速度控制在125 ml/h，要求肠内营养支持3～5 d内能量供给控制到每天30 kCal/kg。肠内营养支持期间可根据患者个人恢复情况经鼻-空肠导管注入少许菜汤、米汤及鱼汤，至经口进食后停止肠内营养支持。观察组患者入院后，静脉滴注300 mg加贝酯(甘肃大得利制药有限公司，国药准字H20093205，规格：0.1 g)+500 ml浓度为5%葡萄糖注射液，滴注3 d后将加贝酯剂量改为100 mg，1次/d，连续滴注7 d。

1.3观察指标 患者均在治疗前及治疗1 w后收集血液、尿液标本开展相关检测。营养指标：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，包括转铁蛋白(TRF)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)。免疫功能：采用免疫比浊法检测，包括外周血T 淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+)、血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG。采用酶速率法检测血淀粉酶、尿淀粉酶。同时统计两组患者治疗期间并发症发生情况，包括局部并发症及全身并发症。局部并发症：胰腺感染、胰腺假性囊肿。全身并发症：肺炎、呼吸衰竭、菌血症、多器官功能障碍综合征(MODS)。

1.4统计学分析 应用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组营养指标比较 治疗前，两组TRF、ALB、PA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ALB均有所降低，TRF、PA上升，且观察组TRF、ALB、PA明显比对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组营养指标比较

与同组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05，下表同

2.2两组免疫状态比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、IgA、IgG等免疫功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上述指标均有上升，且观察组上述指标较对照组明显升高(P<0.05)。见表2。

2.3两组血、尿淀粉酶比较 治疗前，两组血淀粉酶、尿淀粉酶比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上述指标均有所降低，且观察组上述指标较对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

表2 治疗前后两组免疫功能指标比较

表3 治疗前后两组血淀粉酶、尿淀粉酶水平比较

2.4两组局部、全身并发症比较 局部并发症：观察组出现胰腺假性囊肿2例(5.89%)、胰腺感染1例(2.94%)；对照组出现胰腺假性囊肿3例(8.82%)、胰腺感染6例(17.65%)，两组胰腺假性囊肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组胰腺感染发生率明显低于对照组(P<0.05)。全身并发症：观察组出现肺炎1例(2.94%)、菌血症1例(2.94%)，未发生肾衰竭、呼吸衰竭及MODS(发生率均为0)；对照组出现肺炎6例(17.65%)、菌血症1例(2.94%)、肾衰竭1例(2.94%)、呼吸衰竭4例(11.76%)、MODS 4例(11.76%)，两组菌血症及肾衰竭发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组肺炎、呼吸衰竭、MODS发生率均明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

急性胰腺炎属于消化系统常见的危重急症，发病机制较为复杂，是在多种危险因素作用下导致胰酶消化胰腺及其周围组织而诱发的一系列急性炎症，患者主要有胰腺水肿、出血及坏死等临床表现，中度、重度急性胰腺炎患者的并发症及死亡率较高，其死因与感染性并发症及MODS有密切关系〔5，6〕。急性胰腺炎患者因胰液对胰腺周围组织进行自身消化，其胰腺组织成为炎症及抗原的刺激物，巨噬细胞被激活，大量释放炎性介质，患者体内免疫功能及细胞因子紊乱，发病早期就呈高代谢、高蛋白分解状态，生理应激反应明显，机体消耗量大，营养需求量增加，但患者多伴有胃肠功能障碍现象，所以常合并有不同程度的营养不良问题，机体免疫力下降〔7〕。再加上老年人群机体综合素质下降，机体抵抗能力弱，且伴有多项慢性基础病，在基础病治疗过程中对肝、肾脏器功能也有一定影响，加大了临床治疗难度。除此之外，急性胰腺炎疾病发展过程中，肠道机械、微生物、化学及免疫屏障均受到不同程度的破坏，可造成微生物进入血液中，诱发菌血症、肠源性感染及MODS等并发症，从而导致患者预后不佳。近几年，随着相关研究不断深入，炎症免疫功能紊乱在急性胰腺炎患者发生、发展中的作用越来越被关注，免疫平衡的重要性也逐渐被重视〔8〕。

在急性胰腺炎患者发病早期，积极抑制患者体内相关细胞因子、酶类及炎症因子释放、激活，改善机体代谢状态及肠黏膜功能，维护患者肠道屏障具有十分重要的意义，尤其是免疫屏障〔9〕。营养支持疗法是当前全球公认的改善急性胰腺炎患者机体代谢状态的有效手段，对患者免疫功能调节、促进肠道屏障功能恢复、控制感染应激状态及营养状况恢复均有积极作用〔10，11〕。肠外营养支持虽然是患者营养供给的常用方式，但长期采用该营养支持方式，可造成患者肠道菌群改变，胰腺及胰周组织坏死，增加肠源性感染风险。而肠内营养是当前临床大力推广的营养支持手段，能够为患者肠黏膜提供所需的营养物质，促进消化液分泌，有利于肠道蠕动，维护肠黏膜屏障，降低肠源性感染风险，更加符合人体生理结构，且不同肠内营养启动时期的临床效果也大不相同〔12〕。有研究资料证实〔13，14〕，在患者入院48 h内实施肠内营养支持在改善患者免疫功能及预后方面作用更为显著。

加贝酯属于非肽类的蛋白酶抑制剂，药物半衰期短，能够直接对胰腺组织起作用，通过对纤维蛋白溶酶、胰蛋白酶、凝血酶及激肽释放酶等活性进行抑制，同时对氧自由基及炎症介质均有抑制作用，可阻止异常蛋白酶导致的生理、病理变化，从而减轻患者胰腺损伤程度〔15，16〕。本研究显示，早期肠内营养联合加贝酯改善了老年急性胰腺炎患者的营养状态及免疫状态，降低了血淀粉酶、尿淀粉酶水平及并发症发生率，说明该联合疗法在改善患者机体高分解状态、促进患者机体康复、增强免疫功能、预防严重营养不良的发生方面有积极作用。另外，急性胰腺炎患者营养状况、免疫功能及感染情况相互作用，患者营养状况及免疫功能改善后，能够抑制肠内细菌移位，降低肠源性感染并发症发生的可能性，预防患者发生全身性感染及MODS等并发症，从而实现改善患者预后的作用，本研究结论也与之相符。