BAL与NIPPV对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能的影响

向薇 杨华 赵涛 梅永添

(湖北民族大学附属民大医院，湖北 恩施 445000)

由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸肌疲劳，咳嗽反射衰弱，使痰液堆积于气道，明显加重患者呼吸困难症状，从而造成肺部感染，同时降低肺功能，严重影响患者正常生活，对社会及家庭造成一定负担〔1～3〕。临床上常采取抗感染药物进行治疗，虽然能够有效缓解病情，但治疗时间较长，对患者伤害较大，无法获得满意疗效。随着医疗水平不断完善，临床利用有创机械通气进行治疗，可快速改善相关症状，取得了一定治疗价值，但专业人士对其治疗效果的争议较大，部分学者认为其创伤较大，极易给患者带来较大伤害，同时提高不良反应发生率，导致预后较差。本研究拟探讨支气管肺泡灌洗(BAL)与无创正压通气(NIPPV)对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选湖北民族学院附属民大医院2015年5月至2017年9月收治的94例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。纳入标准〔4〕：①均符合COPD的临床诊断标准，稳定期均超过6个月。②同时符合Ⅱ型呼吸衰竭的临床诊断标准，经检查显示PaCO2超过55 mmHg，pH7.0～7.5。③患者及家属同意并自愿加入。④资料齐全，精神或者意识状态较好者，能够听从医护人员安排进行治疗。⑤经过湖北民族学院附属民大医院伦理委员会批准同意。排除标准〔5〕：①合并严重肝肾功能不全者。②合并面部畸形者。③合并严重全身性疾病者。④合并严重心律失常者。⑤资料不全或者精神障碍者，无法配合研究。随机分为研究组与对照组各47例。其中研究组男22例，女25例，年龄65～81岁，平均(68.1±2.3)岁，病程2～8年，平均(4.1±1.3)年；对照组男24例，女23例，年龄56～82岁，平均(68.7±2.2)岁，病程3～9年，平均(4.6±1.5)年。两组基本资料差别无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 根据所有患者具体病情采取常规治疗，给予抗生素、祛痰、支气管扩张、糖皮质激素及营养支持等，并调整患者水电解质紊乱。研究组：采取BAL与无创正压通气(NIPPV)，首先保证患者氧合，根据耐受程度间隔30 min调整吸气压，提高2 cmH2O/次，并将呼气压作为呼气末正压，初始剂量为4 cmH2O，随后根据具体状况调整。选择电子支气管镜及配套附件进行BAL治疗，治疗前采取2%利多卡因进行局部麻醉，将25～30℃生理盐水作为灌洗液，每段灌洗不超过5 ml，总量控制在100 ml，灌洗结束后吸出灌洗液，治疗过程中密切关注患者血氧饱和度，当其水平>90%可进行治疗，若<70%应停止灌洗。同时联合NIPPV治疗，等待血氧饱和度恢复，根据患者具体需求进行再次治疗。从初次调整呼吸机后，密切关注患者血气指标及体征变化。对照组：仅采取NIPPV治疗，治疗方式与研究组一致。

1.3观察指标 观察所有患者治疗后病情变化，并分别记录治疗前后炎性因子、血气参数及肺功能水平，对比两组临床治疗结果及安全性。急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ的标准：总分71分，分值与患者病死率均呈正相关关系，分值越高，病情越重，病死率越高。

1.4统计处理 采用SPSS18.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组炎性因子水平比较 治疗前两组白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α及C反应蛋白(CRP)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组IL-6、IL-8、TNF-α及CRP均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎性因子水平比较

2.2两组治疗前后血气指标水平比较 治疗前两组氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及酸碱度(pH)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组PaO2、pH水平显著高于对照组，但PaCO2水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组治疗前后肺功能比较 治疗前两组1 s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1占预计值百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组FEV1、FVC及FEV1占预计值的百分比均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组血气指标水平比较

表3 两组肺功能比较

2.4两组不良反应发生率比较 随访中发现患者出现的不良反应有口鼻干燥、腹胀及心律失常等，其中研究组不良反应发生率(8.51%，口鼻干燥2例，腹胀2例)明显低于对照组(19.15%，口鼻干燥4例，腹胀3例，心律失常2例，χ2=4.750,P=0.029)。

2.5两组治疗前后心率、平均动脉压、APACHE Ⅱ评分比较 治疗前两组心率、平均动脉压及APACHE Ⅱ评分相比无明显差别(P>0.05)，治疗后两组心率、平均动脉压水平相比无明显差别(P>0.05)，但研究组APACHE Ⅱ评分显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组心率、平均动脉压、APACHE Ⅱ评分情况比较

3 讨 论

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭时患者通气能力降低，极易引起低氧血症，并造成CO2潴留，若处理不当极易牵连机体其他脏器功能受损，甚至危及生命安全〔6，7〕。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者抢救过程中通常需要利用机械通气进行治疗，其中有创机械通气效果较好，但需要建立人工气道，极易增加治疗后并发症，提高对患者伤害，同时可能产生呼吸机依赖，因此在临床治疗中具有一定局限性〔8〕。随着医疗技术不断更新，李筱姝〔9〕、悦云〔10〕认为采取NIPPV治疗效果显著，其具有无创、伤害小等特点，有效防止并发症产生，安全性较高，被广泛应用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗中。结合本文研究结果，说明研究组能够有效缓解炎症，改善血气参数，促进病情快速稳定。NIPPV治疗中，主要在患者吸气时为患者提供压力支持，从而改善气道内高阻力现象，减少CO2产生量；同时在呼气时给予抵抗性的呼气末正压，促进小气道压点前移部位变化，发挥出扩张支气管的作用，避免呼吸做功，最终改善通气状况，为病情稳定提供保障。另外NIPPV治疗过程中无须建立人工气道，因此临床应重点关注呼吸道内分泌物的引流情况，避免造成痰痂而堵塞气道，降低治疗效果；另外治疗过程中可能牵连患者上呼吸道的防御能力受累，甚至消失，从而提高呼吸道受损的危险性，因此单纯采取NIPPV治疗具有一定局限性〔11，12〕。本研究结果说明研究组能够快速提高肺功能，缓解相关症状，对患者心率、平均动脉压影响较小，明显降低不良反应发生率，安全性更高，为患者预后提供保障。由于COPD患者长期处于缺氧状态，极易产生全身性疾病；随着支气管黏液腺不断增生，对患者腺管进行扩张，造成气道黏液分泌异常，急性期患者可能同时伴有支气管黏膜水肿现象，从而产生气道堵塞。加之患者一般年龄较大，基础疾病较多，机体各功能及抵抗能力逐渐衰退，特别是合并Ⅱ型呼吸衰竭者，呼吸肌明显疲劳，从而增加排痰难度，使气道内分泌物无法清除，若机械通气时的气体湿化不够，分泌物可能停留在气道内，直接恶化病情。因此若能够在NIPPV治疗基础上采取有效干预措施，可进一步提高治疗效果，保障患者身心健康，提高生活质量。随着医疗水平不断进步与发展，临床认为NIPPV结合BAL治疗效果显著，快速缓解相关症状，改善病情，为预后提供保障〔13〕。BAL属于无创性治疗方式，主要是指采取适宜温度的生理盐水灌洗患者肺泡，可有效清除肺泡内堆积的分泌物，不仅有效祛除感染源，保证气道畅通；同时将药物直接作用于病灶，增强药物利用度，缓解炎症反应，提高肺功能，进一步增强治疗效果。因此BAL与NIPPV联合治疗效果显著，有利于CO2排出，改善PaCO2水平，从而保障患者通气情况，防止不良反应产生，安全性较高〔14，15〕。综上所述，BAL与NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中具有重要意义，有效缓解炎症反应，改善血气参数，同时提高肺功能，促进病情快速稳定。