胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌效果及生存分析

李纪远 张灿斌 马新 王强 王献 郑帅玉

(河南科技大学第一附属医院 1胸外科，河南 洛阳 471000；2风湿科)

肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球每年大约有150万例新发肺癌，130万例因肺癌而死亡，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占整个肺癌的85%〔1,2〕。外科手术仍然是治疗NSCLC最佳的方法之一，借助电视辅助胸腔镜手术(VATS)进行肺叶切除术是近年来胸外科开展的新技术，其与传统开胸(OT)肺叶切除术相比，具有切口小、疼痛轻、肺功能损失少、恢复快等优点，在NSCLC的治疗中取得了广泛应用〔3,4〕，但目前有关VATS治疗NSCLC的研究多集中在近期疗效方面，国内对于患者术后远期生存状况报道相对较少〔5,6〕。本研究探讨胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLC的疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象 2007年6月至2010年6月河南科技大学第一附属医院胸外科行肺叶切除术的NSCLC患者224例，入选标准：1)经病理学明确诊断为NSCLC；2)接受肺叶切除手术；3)术后随访至死亡或3年及以上。排除标准：1)合并其他部位肿瘤；2)术中中转开胸手术病例。按手术方式分为VATS组110例和OT组114例。两组性别、年龄、病理类型、肿瘤部位、大小和分期差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术前基本特征比较(n)

1.2手术方法 VATS组采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，术中行健侧单肺通气。取健侧卧位，于腋中线第7肋间做一长1.2 cm切口置胸腔镜，腋前线第4或第5肋间做一长2～4 cm操作孔，腋后线第7、第8肋间做一长约1 cm辅助操作孔。先探查以明确胸腔是否存在粘连，然后探查肿瘤部位、大小、浸润范围、粘连情况、纵隔淋巴结肿大情况及有无胸内转移灶。按组清扫纵隔及肺门淋巴结，右侧肺癌清扫范围包括第2、3、4、7、9组淋巴结，左侧肺癌清扫范围包括第2、5、6、7、9组淋巴结。将切除的病肺置入标本袋，经操作孔取出，最后将引流管放置胸腔镜观察孔。OT组麻醉方式同VATS组。取常规侧卧位，在胸部第5肋间侧做一长15～25 cm的后外侧切口，断第6后肋，于第2肋间进胸，撑开后在完全直视下进行肺叶切除、系统性清扫淋巴结和周围脂肪组织，淋巴结清扫范围同VATS组。

1.3随访方式 参照肺癌诊疗指南对所有患者每3个月电话随访1次收集随访资料，随访至患者死亡或2015年10月31日为止。

1.4评价指标 主要包括手术持续时间、清扫淋巴结数量、术中出血量、术后置管时间和引流量、术后住院时间和并发症发生率及随访生存率。

1.5数据统计 采用SPSS21.0软件进行t、χ2检验及Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法评估生存率，并采用Log-rank检验进行比较。

2 结 果

2.1近期疗效 VATS组和OT组除淋巴结清扫数量差异无统计学意义外(P>0.05)，其他差异均具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组近期疗效比较

2.2并发症发生情况 两组并发症发生率差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组并发症情况比较〔n(%)〕

1)Fisher确切概率法

2.3生存分析 随访4～66个月，平均40.5个月，1、3、5年生存率为90.2%、70.1%、46.9%。VATS组术后随访生存期为6～66个月，中位生存期为58个月，1、3、5年生存率为90.9%、76.4%、48.2%。OT组随访生存期为4～66个月，中位生存期为54个月，1、3、5年生存率为89.5%、64.0%、45.6%。两组术后生存率差异无统计学意义(χ2=0.026，P=0.873)(图1)。

图1 VATS组和OT组生存曲线

3 讨 论

自1992年首次报道采用VATS治疗肺癌以来，有关胸腔镜肺叶切除术的可行性、疗效及安全性得到了广泛的讨论和研究〔7,8〕。VATS具有创伤少、肺功能损伤少、术后疼痛轻、恢复快等特点、对于不能耐受OT的患者提供了实施根治术的可能〔9〕。美国国立综合癌症网络(NCCN)已在2006年发布的肺癌治疗指南中将VATS列为肺癌的标准手术方式。

我国VATS发展较国外相对较晚，虽然1995年北京大学人民医院王俊就报道了我国第一组电视胸腔镜肺叶切除手术，但国内医院大范围开展胸腔镜肺叶切除术主要在2006年以后〔10〕。本研究结果与既往研究报道相一致〔11,12〕，但本研究分析的病例为我院早期实施胸腔镜手术的患者，开始时医生胸腔镜手术操作尚不够成熟和流畅，从而导致其手术时间较已经发展完善的OT长〔13〕。此结果提示：需要在实施胸腔镜肺叶切除术的过程中不断总结经验，提高医生胸腔镜手术熟练程度，从而进一步缩短手术时间。系统性地进行淋巴结清扫是保证肺癌手术达到根治效果的关键，也是肿瘤学安全性的重要内容之一，本研究结果与既往相关报道一致〔14〕，说明胸腔镜下清扫淋巴结数目与OT相当，可得到同样的根治效果。

肺漏气通常是由于手术操作过程中牵拉直接损伤，或胸膜粘连分离创面和内镜切割缝合器切割不全造成的损伤〔15〕。VATS患者胸腔引流量的减少，降低了术后感染的发生概率(因为胸腔积液是细菌等感染物的良好培养基)，同时也有利于胸腔引流管的提前拔出，减少胸管对胸壁的刺激〔3〕。上述结果说明VATS治疗NSCLC具有较高的安全性。

远期生存状况是评价一种手术方式是否合理的最重要指标。本文结果与既往类似研究报道相一致〔16～18〕，说明VATS在治疗NSCLC中能够保证患者的长期生存状况。