房室传导阻滞患者起搏比例影响因素分析

常龙 程中伟 陈太波 高鹏 杨德彦 程康安 邓华 范静波 方全

心脏冲动的阻滞或延迟可以发生在心脏传导系统的任何部位。任何水平的三度和高度房室传导阻滞(AVB)，伴有症状或阻滞水平在His束以下的二度AVB患者需要植入永久起搏器[1]。大多数AVB患者需要植入双腔起搏器来维持房室同步，预防起搏器综合征的发生，并可能降低心房颤动(简称房颤)发生的风险。长期右室起搏，造成心室收缩不同步，瓣膜返流，心脏扩大和重构，增加了房颤和心力衰竭(简称心衰)的风险[2]。因此，长期随访患者的心室起搏比例，尽可能采取降低右室起搏比例的方案十分必要。笔者初步探讨可能影响房室阻滞患者起搏比例的因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究人群为2006年1月1日至2014年8月31日期间，在北京协和医院住院，因AVB而植入永久心脏起搏器的患者，植入指征均符合美国心脏学会/美国心脏协会/心律协会(ACC/AHA/NASPE)起搏器置入治疗指南[3]，术后规律起搏器门诊随访。对所有患者进行详细的临床资料的收集。由北京协和医院心血管内科医师负责进行专门的起搏器随访工作。

1.2数据搜集 通过查阅病历，收集患者临床资料，包括：①个人基础资料；②辅助检查：心电图、超声心动图、全血细胞分析、血生化等；③出院药物治疗情况；④所有患者均经过锁骨下静脉途径常规植入心室和(或心房)起搏电极，心房电极位置常规置于右心耳，心室电极位置置于右室低位间隔部，手术过程顺利。植入术后进行起搏器专科门诊随访，根据需要对部分患者行起搏房室及起搏参数程控，测量心房阈值，P波振幅，心房电极阻抗，心室阈值，R波振幅，心室电极阻抗，获取心室起搏比例。起搏器种类包括德国Biotronik(Philos，Philos II，Axios，Protos)，美国Medtronic(ADAPTA，SIGMA，SENSIA，RELIA，ENPULSE，KAPPA)，法国ELA(Symphony2，Rhapsody)，美国St Jude Medicine(VICTORY，ZEPHYR，IDENTITY)和美国Guidant(INSIGINA)；⑤尝试寻找可能影响起搏比例的因素，将心室起搏百分比(%VP)≥70%定义为起搏依赖[4]。根据随访的起搏比例，将患者分为起搏依赖组(依赖组)和非起搏依赖组(非依赖组)，比较三度与二度AVB患者；持续性与间歇性AVB患者(间歇性AVB患者定义为病史中曾有明确记载的三度或二度AVB,但入院心电图无AVB表现[5])；心功能正常与心功能不全患者之间的差异。探讨性别、年龄、病程、合并症、药物对起搏比例的影响。心功能不全定义为患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心功能不全的症状，NYHA Ⅱ～Ⅳ级。

1.3数据分析 ①描述性统计：连续变量经Kolmogorov-Smirnov和Shaprio-Wilk正态分布的连续变量以平均值±标准差(standard deviation，SD)表示，非正态分布的连续变量以中位数和5%至95%置信区间表示，分类变量使用百分比表示；②差异比较：根据变量分布特点，两组间的正态分布的连续变量采用双侧非配对t检验，两组间的非正态分布的连续变量采用Mann-WhitneyU检验，多组连续变量的均值使用方差检验(ANOVA)或Kruskal-KallisH检验；二分类或多分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验。③相关性分析：正态分布的连续变量采用Pearson相关性分析；非正态分布的连续变量或顺序变量之间采用Spearman相关分析；分类变量采用卡方检验。④使用SPSS17.0统计软件包(IBM Corporation, Chicago, Illinois, USA)进行统计学处理。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1患者情况 共228例患者进行研究，男125例(54.8%)，年龄[68.21±14.45(17～100)]岁。中位随访时间24个月，依赖组178例(79.5%)，非依赖组50例。

2.2依赖组与非依赖组基线资料比较 与非依赖组比较，依赖组在年龄≥65岁、三度AVB、持续性AVB、基线心功能正常、高血压、双腔起搏器比例均更高，见表1。

2.3影响%VP的多因素方差分析 经过亚组分析，三度AVB比二度AVB[85.0%(108/127) vs 69.3%(70/101)，P<0.01)]、持续性AVB比间歇性AVB[84.1%(138/164) vs 62.5%(40/64)，P<0.001]、年龄≥65岁比年龄<65岁[81.9%(127/155) vs 69.9%(51/73)，P<0.05]、高血压比正常血压[83.0%(117/141) vs 70.1%(61/87)，P<0.05]、基线心功能正常比心功能不全[81.9%(163/201) vs 55.6%(15/27)，P<0.05]、植入双腔起搏器比单腔起搏器[80.4%(164/204) vs 58.3%(14/24)，P<0.05]更容易出现起搏依赖。96例持续性三度AVB患者中，随访发现其中12例并非起搏依赖(12.5%)。101例二度AVB患者中，70例发生起搏依赖(69.3%)。对依赖组与非依赖组有差异的因素进行Logistics回归发现，年龄≥65岁、三度AVB、持续性AVB、植入双腔起搏器、基线心功能正常是影响起搏依赖的独立危险因素。见表2。

3 讨论

3.1植入指征与起搏依赖 本研究发现，三度AVB较二度AVB患者心室起搏比例更高，持续性AVB较间歇性AVB患者起搏比例更高，且均有显著性差异。96例持续性三度AVB患者中，有12例(12.5%)患者经过长时间随访%VP<70%，甚至有2例患者%VP<10%。在患者植入永久性心脏起搏器前已经排除了可逆性因素引起AVB(如急性心肌梗死、心肌炎等)，这说明房室结功能有所恢复。

表1 依赖组和非依赖组基线资料比较

注：BMI=身体质量指数；BB=beta受体阻滞剂；CCB=钙离子通道拮抗剂；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体抑制剂；LVEF=左室射血分数。两组比较，*P<0.05

表2 影响%VP多因素logistics回归结果

在这些患者中如果打开房室搜索功能，有助于降低%VP，进而降低心衰和房颤的风险。但这12例患者中，并没有发现和其他患者有明显统计学差异的影响因素，可能与研究例数较少和随访时间较短有关。因此，本研究发现持续性三度AVB经过长时间随访，一部分患者出现房室结功能部分恢复的现象。但是，产生这种现象的原因尚不清楚。因此，长期规律的随访此类患者显得十分必要，一旦发现既往持续三度AVB患者出现非起搏依赖的现象时，及时打开房室搜索功能，适当延长起搏后房室间期和感知后房室间期(PAV/SAV间期)，有助于减少不必要的右室心尖部起搏(RVAP)，给患者带来临床获益。另外，在101例二度AVB和间歇性AVB患者中，我们同样发现了70例(69.3%)经过长期随访起搏比例超过90%，甚至99%患者，提示已经进展为持续性三度AVB，可能的原因包括慢性缺血性疾病(最常见为冠状动脉粥样硬化性心脏病)，长期服用抑制房室结的药物(如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、洋地黄、抗心律失常药物等)。这部分患者开启房室搜索功能已经没有必要。过长的PAV/SAV间期增加了房室不同步，影响心功能，增加了起搏器综合征和室性心律失常的风险，同时还加快了起搏器电量的耗竭。正确的做法是关闭房室搜索功能(或延长房室搜索间隔)，设置较短的PAV/SAV间期，并继续规律的随访。

3.2年龄与起搏依赖 年龄≥65岁患者更容易出现起搏依赖。获得性AVB与希浦系统的阻滞有关，其最常见的原因是传导系统纤维化和硬化，约占房室阻滞病因的一半。Lev病是束支近端的钙化或纤维化，设想可能是因为高血压和供应传导系统的血管动脉硬化加速了其老化过程[6-7]。缺血性疾病也是获得性AVB的重要原因之一，而老年患者缺血性疾病的发生率更高。

3.3基线心功能与起搏依赖 在本研究中发现基线心功能正常患者有更高的起搏比例。这个现象之前并未有人报道。而房室结区具有丰富的交感和副交感神经支配。交感刺激缩短房室结传导时间和不应期，迷走刺激延长房室结传导时间和不应期。房室结对迷走神经的负性传导作用是通过整流钾离子电流Ik(Ach，Ado)介导的，导致房室结细胞的超极化和动作电位的缩短，使兴奋阈值提高，降低动作电位幅度，延长传导时间。交感刺激的正性传导作用是L型Ca2+电流被激活的结果。房室结和His束区域有丰富的胆碱能和肾上腺素能支配，其密度超过心室肌的支配。无论是交感还是迷走刺激都不影响His束传导，但二者均可能导致异常房室传导。心功能不全时，心输出量减少，激活交感-肾上腺髓质系统，血浆儿茶酚胺浓度明显升高。交感神经兴奋刺激β受体，通过兴奋性G蛋白，激活腺苷酸环化酶使cAMP增多，激活蛋白激酶A，使心肌细胞膜通道磷酸化，从而使心肌收缩增强、加快了房室结区域的传导。

但是，多数患者心功能不全的原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病，85%～90%的房室结血供来自右冠状动脉分支，10%～15%来自于回旋支。His束有双重血液供应，来自冠状动脉前、后降支，使得该部位的传导系统对缺血损伤不敏感[8]。因此，冠心病患者有可能通过减少房室结血流供应来影响房室传导。同时，冠心病患者中同样存在着交感神经的过度兴奋。本研究中冠心病患者与非冠心病患者之间起搏比例并无明显差异。因此，心功能不全患者中房室结功能的变化尚不清楚，需要更多研究来证明。

3.4起搏器类型与起搏依赖 本次研究发现植入双腔起搏器(DDD/R)比植入单腔起搏器(VVI/R)患者更容易产生起搏依赖。本研究中植入单腔起搏器患者植入指征为AVB同时伴有房颤或病窦综合征。DDD/R模式曾被认为优于VVI/R模式，提供房室顺序激动，减少房颤发生，降低栓塞和卒中的风险，减少新的心衰发生，降低死亡率。大量循证医学研究结果表明，DDD/R模式与VVI/R模式相比并不降低全因死亡率和卒中发生率[8]。理论上，双腔起搏器具备一些现代化的房室搜索功能，可以定期延长PAV/SAV间期(如Search AV方案)，或是转化成AAI/R模式(如MVP方案)，以鼓励自身房室结传导，比AAI/R模式更能减少不必要右室起搏。但本研究结果与之不符。原因可能为长期房颤和病窦综合征患者完全依赖自身心室起搏，为了正常的心脏射血功能，经过较长时间的代偿，自身心室起搏频率较高，植入起搏器后较少出现起搏器依赖。本研究中植入单腔起搏器患者较少，需要更多的病例加以证实。

本研究为回顾性研究，纳入研究的患者总数相对较少，可能存在一定的偏倚性，需在未来的工作中扩大研究样本量。部分患者的随访时间较短，不同患者的随访时间不尽相同，还需继续进行长期一致的随访，以获得更切实的结果。本研究纳入患者起搏器品牌、型号、起搏模式、程控参数之间存在差异，尤其是对于减少不必要右室起搏的方案不同，这直接影响了最终起搏比例的统计。对于三度和二度AVB、持续性和间歇性AVB的互相转化，目前对于上述二类AVB究竟是一种疾病的不同阶段亦或是两种独立的疾病，尚无定论。这需要更多病理生理学研究和长期临床观察加以证实。