尼非卡兰在心房颤动射频消融中的初步运用*

何利伟 黄兴福 刘深荣 彭健

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常，以环肺静脉电隔离(CPVI)为基础的导管消融是药物治疗无效房颤患者的常用治疗方案，尤其是对于阵发性房颤，指南作为IA类推荐[1]。然而，单纯的CPVI有时并不能即刻转复房颤为窦性心律(简称窦律)，常需进一步消融或电复律。研究表明尼非卡兰在房性心律失常中具有较高的转复成功率[2-4]，但其在房颤术中的运用缺乏报道，笔者观察房颤消融术中使用尼非卡兰复律的有效性及安全性。

1 资料与方法

自2016年11月1日至2018年1月30日于本院行导管消融的房颤患者41例，术中行CPVI后患者心律仍为房颤，经静脉给予尼非卡兰注射液(50 mg)(负荷量0.3 mg/Kg，5 min，后予维持剂量(0.4 mg·Kg-1·h-1)，至50 mg尼非卡兰输注完毕：①如转复为窦律则终止手术；②如患者心律转复为房性心动过速/心房扑动(简称房扑)，则进一步进行标测消融，直至转复为窦律；③如患者心律仍为房颤，则予电复律(CD)。术后予心电监护2 h。以60例同期在本院行CPVI术但心律为房颤而行电复律患者作为对照组，两组电复律时均选用双向同步电复律，能量初始选择为120 J，如不成功，依次递增150 J、200 J。比较两组间即刻复律转复为窦律成功率，不良反应[指使用药物或电复律后2 h内发生室性心动过速/心室颤动(简称室颤)、低血压、呕吐、嗜睡]发生率，术后1个月及3个月超过30 s房性心律失常发生率。

所有患者术前均充分抗凝治疗，完善甲状腺功能、心脏彩超、经食管心脏彩超等检查，排除心房血栓后，经患者及家属签署知情同意书后，在局麻下行导管消融术。

2 结果

尼非卡兰组与对照组比较两组患者基线情况无统计学差异(表1)。

尼非卡兰组31例使用尼非卡兰后心律转复为窦律(图1)，平均转复窦律所用时间为(20.1±7.3) min，3例患者转为房扑，进一步消融后转复为窦律，另有3例仍为房颤，行电复律。对照组1例患者经3次电复律后仍不能维持窦律。尼非卡兰组即刻复律成功率低于对照组(31/41 vs 59/60，P<0.001)。

表1 两组患者基线情况

图11例持续性房颤7年患者(70 kg)，CPVI后予尼非卡兰复律，12：23开始予21 mg静脉推注，后予0.4 mg·Kg-1·h-1(28 ml/h IV泵入)，在12:47转为窦性心律，复律共用时24 min

尼非卡兰组1例患者在使用尼非卡兰20 min后出现室颤，经电复律后转复为窦律，未导致明显器质性损伤，其余患者未发生围复律期不良反应。该患者基础QT间期及QTc分别为382、467 ms，使用尼非卡兰后延长为410、513 ms，但其QT间期延长程度在预期范围之内。对照组复律后3例出现嗜睡、6例出现呕吐、1例出现低血压。总体不良反应尼非卡兰组明显低于对照组(1/41 vs 10/60 ，P=0.022)。

尼非卡兰组为分别有9例及12例发生术后7天内及1个月超过 30s房性心律失常，对照组分别为18及22例，两组间7天内及1个月超过 30 s房性心律失常发生率(9/41 vs 18/60,P=0.369；12/41 vs 22/60，P=0.440)均无统计学差别。

3 讨论

3.1复律效率 本研究中尼非卡兰组35例心律转复为窦律，3例患者心律转为房扑，初始复律成功率为35/41(85.4%)，虽然低于电复律组，但总体成功率较高。Beatch等[4]研究中，对于新发房颤患者，59/145 (45.7 %) 患者使用维拉卡兰后能转复为窦律，本研究中转复率高于该研究，既往研究表明前庭基质是房颤维持的重要基质，CPVI对前庭机制改良在房颤窦律维持中具有重要的作用。本研究中CPVI对前庭机制的改良提高了尼非卡兰的转复成功率。Kumagai等[5]在持续性房颤患者研究中发现，CPVI术后使用尼非卡兰，19/50(38%)房颤患者转复为窦律，其研究中主要对比尼非卡兰对房颤消融术中碎裂电位的影响，而不是观察复律成功率，其使用的剂量为0.3 mg/Kg，这个剂量仅为复律负荷剂量，因尼非卡兰半衰期极短，所以在负荷剂量后需要持续维持。本研究中我们先予0.3 mg/Kg负荷剂量，续予尼非卡兰0.4～0.6mg/Kg·h维持，进一步提高了转复成功率。另一方面，Kumagai等[5]研究中入选的均为持续性房颤患者，其中63%为长程持续性房颤，平均房颤病程为(31 ± 34)、(30 ± 32)个月，而本研究中，平均房颤病程为(20±12)个月，更长的房颤持续时间将影响房颤转复率及窦律维持率。

3.2复律安全性 本研究中尼非卡兰组1例发生围复律期室颤，40例血钾正常患者均未发生围复律期心律失常。该患者合并有低钾血症(3.2 mmol/L)及扩张型心肌病，患者为猝死高危患者，可能增加室颤发生风险，发生室颤可能与尼非卡兰的使用相关。Kumagai等[5]研究中50例使用尼非卡兰患者无不良反应发生报道，Beatch等[5]研究中129例患者使用维拉卡兰，各有1例发生心源性休克及窦性停搏。因此，使用该药物前，建议纠正低钾血症并维持在4.0 mmol/L以上以降低心律失常发生率。对于存在慢快综合征或窦房结功能不全患者，尼非卡兰需谨慎使用。电复律组14/60患者发生不良反应，主要为低血压、呕吐等，严重程度相对较低。围复律期不良反应发生率，尼非卡兰组低于电复律组，提高了复律时的舒适度。但因其潜在恶性心律失常发生可能，其安全性尚有待进一步的观察。

3.3消融策略及窦律维持 本研究中尼非卡兰组3例患者心律转为房扑，进一步标测及线性消融后转复为窦律，两组间7天及1个月房性心律失常发生率无统计学差别，考虑到术后3个月内为空白期，其对房颤消融成功率的影响我们尚在观察中。Wang等[6]房颤CPVI后使用伊布利特，9/48(18.6%)患者心律转为房扑，术后12个月窦律维持率伊布利特组36 /48(75%)显著高于电复律组27 /48(56%)。Kumagai等[7]研究中CPVI术后进行碎裂电位消融，37/50(74%)尼非卡兰组与38/50(76%)对照组，两组间术后12个月成功率无明显差别。