膝关节氟骨症中远期治疗效果分析

彭 亮,刘日光

(1.贵州省贵阳市第一人民医院关节外科 550001；2.贵州医科大学附属医院关节外科，贵阳 550001)

氟元素是一种常见化学元素，健康人体每天需摄入约1.5 mg氟，但过多的摄入最终可导致氟中毒。氟中毒主要分为：饮水型、饮茶型和燃煤型3种[1]，贵州是燃煤型氟中毒高发区[2]。贵州地区煤中氟含量可达100～3 100 mg/kg，长期使用没有排烟设施的土炉灶与氟含量较高的劣质煤炭，吸入含氟量增高的空气等，可导致人体内摄入过多氟化物引起氟中毒[3]。氟中毒可导致关节及骨骼畸形、疼痛、功能障碍，最常见的是膝关节氟骨症。贵州医科大学附属医院和贵阳市第一人民医院已开展多年膝关节氟骨症患者的治疗，部分患者采用双膝关节置换手术，并定期观察[4]。目前已有许多临床研究调查关节置换术后的效果差异，并得出一些人口学因素如性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、社会经济地位及焦虑状况等都可能影响患者治疗后的康复程度[5]。本研究探讨并比较膝关节氟骨症患者采用全膝关节置换手术或非手术治疗后5年以上各种因素对患者膝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对贵州医科大学附属医院和贵阳市第一人民医院骨科门诊2016年6月至2017年6月随访及复诊的膝关节氟骨症患者进行问卷调查。根据纳入标准和排除标准，共170例患者纳入研究。纳入标准：(1)患者年龄50～80岁；(2)依据地方性流行病学、氟斑牙、临床表现及影像学检查[5-6]，遵照最新《地方性氟骨症诊断标准》(WS192-2008)及黄长青[7]概括的氟骨症主要诊断依据，尿氟均大于1.1 mg/L，明确诊断为膝关节氟骨症5年以上的患者；(3)行手术治疗的患者均接受双侧全膝关节置换术，手术均由同一组骨关节外科医生采用相同技术及人工膝关节材料完成(强生公司)；(4)患者智力正常，无认知及沟通障碍，可顺利完成问卷调查；(5)患者知情、同意并积极参与本研究。排除标准：(1)由于氟骨症以外的疾病导致的膝关节炎(骨密度检查排除骨质疏松症导致骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、创伤性关节炎等)；(2)进行性骨关节发育异常；(3)氟中毒性脊柱疾病导致畸形或截瘫；(4)伴有髋关节炎或踝关节炎等疾病，影响下肢功能评分；(5)严重失能、器官衰竭等导致生活质量下降的患者。

1.2方法 向调查对象发放并收回调查问卷，问卷由3个部分组成：一般情况调查表、WOMAC骨性关节炎评分表、美国流行病学调查用抑郁自评表(CES-D)。一般情况调查表包括年龄、性别、职业、BMI指数、婚姻状况、文化程度、有无子女、居住地、收入、其他病史(高血压、糖尿病、心脏病等)、有无双膝关节置换手术。

2 结 果

2.1患者人口学特征 累计发放170份调查问卷，其中162份为有效调查问卷，调查问卷有效答复率为95.29%。所有参与研究的患者人口学特征见表1，162例患者均自幼生活在农村，都长期从事农业劳动，居住地及职业无差异，去除这2个变量，余下10个变量进入差异性分析。

表1 参与者的人口学资料特点(n=162)

2.2不同人口学特征与膝关节氟骨症患者的WOMAC评分差异性 不同性别、BMI指数、职业、学历、有无配偶、经济状况和疾病分组中患者的WOMAC得分均符合正态性检验(P>0.05)，采用单因素方差分析，多组中两两差异性分析采用SNK检验。不同年龄、有无子女、CES-D评分和治疗方式分组中患者的WOMAC得分不符合正态性检验(P<0.05)，其差异性分析采用秩和检验。

通过单因素方差分析显示男女之间的WOMAC评分结果差异无统计学意义(P=0.091)；BMI指数不同的3组患者WOMAC得分差异有统计学意义(P=0.02)；小学及以下文化水平与初中文化水平患者WOMAC得分差异无统计学意义(P=0.060)；有配偶与无配偶患者的WOMAC评分差异有统计学意义(P=0.001)；收入不同的3组患者WOMAC得分差异有统计学意义(P<0.01)；伴有高血压或糖尿病等疾病患者与无其他疾病患者的WOMAC得分差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 单因素方差分析不同组间WOMAC评分的差异性分析

秩和检验显示不同年龄患者WOMAC评分差异有统计学意义(P=0.001)；有子女与无子女患者WOMAC评分差异有统计学意义(P<0.01)；焦虑程度不同的3组患者WOMAC评分差异有统计学意义(P<0.01)；非手术治疗与手术治疗患者的WOMAC评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 秩和检验不同组间WOMAC评分的差异性分析

2.3人口统计学特征与WOMAC得分间逐步法拟合多元线性回归模型 将膝关节氟骨症患者WOMAC评分作为因变量，不同人口学特征与WOMAC评分的相关分析中存在差异有统计学意义及专业上有意义的变量作为自变量，采用逐步法拟合多元线性回归模型，最终得到模型(表4)。其中有无配偶和有无子女两个变量为不显著变量，未进入回归方程。根据B的绝对值大小得到是否行双侧全膝关节置换手术对膝关节氟骨症患者5年后膝关节功能有重要影响作用(B=-45.78，P<0.01)，手术后5年患者WOMAC评分较低；其次影响作用的变量为有无其他疾病(B=8.97,P=0.003)，年龄(B=7.87，P<0.01)，收入(B=-6.75，P=0.001)，焦虑状态(B=4.44，P=0.018)，BMI(B=4.12，P=0.018)。回归方程：Y=116.47-45.78X1+7.87X2-6.75X3+8.97X4+4.44X5+4.12X6。

表4 膝关节氟骨症患者WOMAC评分的逐步法拟合多元线性回归模型

3 讨 论

贵州省是全国最严重的燃煤污染型地方性氟中毒地区，全省43%的县是氟中毒发病区，有氟骨症患者65万人[8]，多年来我国在氟中毒防治方面已取得了显著进展，但并未针对现有患病者开展专门的治疗[9]。自2004年起贵州省开展了以健康教育为基础，新发病总体得到有效控制[2]，但有调查显示有少数高发地区仍对预防知识不了解[10]。2017年一项研究关于贵州省织金县17个村中5所小学中122名小学生氟中毒情况调查发现，7～16岁儿童氟斑牙检出率高达94.38%，氟骨症检出率7.55%，其中2例儿童出现严重的骨骼畸形[11]。脱离高氟环境，体内血中氟含量可逐步下降，但骨内聚集高氟仍可引起远期骨损害[12]，所以该疾病在短期内无法完全消除，并且仍会有症状逐步加重的患者出现。为了更好地治疗该类疾病，需要对其治疗效果及影响因素进行评价，寻求更全面的治疗方式。

通过统计学分析发现，双侧全膝关节置换手术治疗对膝关节氟骨症患者治疗5年后膝关节功能改善作用最大(B=-45.78，P<0.01)，手术可明显改善膝关节内翻等畸形，纠正下肢力线，清除关节病变，减轻患者疼痛。其他可能影响患者康复的因素由强到弱依次是伴有其他疾病、高龄、收入低、焦虑、肥胖。高血压、糖尿病、冠心病等老年疾病通常影响患者的生活质量，老年疾病与患者下肢WOMAC评分呈正相关(B=8.97,P=0.003)，农村地区老年疾病的治疗并不理想，因为医疗条件有限，长期服药经济负担过重，很多老年人不能有效地控制疾病，较城市地区居民常导致更多、更严重的并发症，生活质量显著下降，患者劳作和生活习惯改变，加重膝关节功能减退。年龄与患者下肢WOMAC评分呈正相关(B=7.87，P<0.01)，随着年龄的增长，患者身体机能下降，运动量下降，下肢肌力减弱，骨量丢失，受到损害的关节进一步退变，影响患者治疗后关节功能的康复。收入与患者下肢WOMAC评分呈负相关(B=-6.75，P=0.001)，收入较高的家庭，采取手术治疗的概率增高，较好的物质条件减少了患者过度劳动导致膝关节的磨损，利于患者膝关节功能的恢复。伴有焦虑与患者下肢WOMAC评分呈正相关(B=4.44，P=0.018)，焦虑的患者对治疗配合较差，消极面对，对治疗效果不满意，不愿与人沟通，不接受他人帮助，都加大了患者治疗后康复的难度。肥胖与患者下肢WOMAC评分呈正相关(B=4.12，P=0.018)，肥胖影响作用相对较小，在本组研究中，所有患者均来自农村，肥胖患者比例小，所以肥胖在农村是导致膝关节功能减退的原因，但并不是导致患者膝关节功能减退的主要原因。

本研究中所有参与实验观察患者均来自偏远山区，长期从事农业劳动，未对比农村与城市，以及不同职业患者间WOMAC得分的关系。不同性别的患者治疗后5年WOMAC评分差异无统计学意义(P=0.091)，说明性别可能不是膝关节氟骨症患者预后的影响因素。不同文化程度对患者WOMAC得分无明显影响(P=0.06)，本组参与研究的患者普遍文化水平较低，无高中以上文化水平的患者，无法准确对比较高文化水平对预后的影响。有无子女和有无配偶未能进入回归分析方程，但通过差异分析不同分组中患者的WOMAC得分存在差异，考虑为有子女患者收入可能增加，可提供较好的生活条件，改善患者膝关节功能，而无配偶患者收入较低，缺乏照顾，生活条件差，易患其他疾病，为提高家庭收入，导致子女到更远发达地区务工，常年无法回家，农业劳作强度更大，同时无配偶患者接受手术治疗的概率下降，导致WOMAC得分升高。

4 结 论

根据本研究，笔者对治疗氟中毒膝关节损害老年患者的治疗提出以下建议：(1)基层医院加强对该类疾病的筛查，早期治疗避免严重并发症发生；(2)可由省、市级大型医院对基层医院进行培训，提高诊治效果；(3)可在基层医院成立康复科，针对不同年龄段及治疗方式的患者提供不同的康复训练计划；(4)加强宣教子女在老年人身边照顾的重要性，让子女明白对老年人的关心不仅只是物质上；(5)对于独居患者应加强社会支持，鼓励独居患者多与人沟通，寻求和接受来自社会和他人的帮助；(6)关注患者心理状况，加强心理宣教，提供心理辅导，定期疏导并改善患者心理状况；(7)大多数患者因经济困难，无力负担手术费用，导致长期忍受病痛，当地政府及民间慈善机构可向社会介绍该类患者的生活情况，寻求社会的帮助，最大程度上改善患者的生活质量。

膝关节氟骨症在我省农村是一种较常见的疾病，该疾病到中后期严重影响患者的生活质量，造成家庭经济压力加大，给患者及家属带来较重的精神负担，而全膝关节置换术对于严重膝关节氟骨症患者是一种非常有效的治疗方式，不仅改善患者膝关节疼痛及活动范围，同时可显著提高患者的生活质量。医生除了完善手术技术外，也不能忽略患者整体身体健康因素和精神因素对患者膝关节功能恢复发挥作用，通过政府、医院及社会等的多方面共同努力才能取得最满意的治疗效果。