预防性回肠末端造口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值

李 伟，宋巍巍，张学峰，郭锋满，陈壮浩，陈海生

(广东省中山市中医院普外科 528400)

直肠癌是世界常见恶性肿瘤之一，近年来在我国发病率逐渐升高，我国以中低位直肠癌为主，占发病人数的70%[1]。近年来随着各种腔镜和吻合器技术的发展，越来越多的直肠癌患者接受低位或超低位保肛手术，而腹腔镜凭借微创、术后恢复快等优势，已经成为治疗低位或超低位直肠癌的主要手段。吻合口漏是直肠癌术后严重并发症，其发生率2.4%～15.9%，不仅严重影响患者的生存质量，甚至继发全身感染、中毒，危及患者生命，是直肠癌患者术后死亡的主要原因之一，相关病死率高达12%～27%[2-3]。目前，手术医生多常规采用预防性回肠末端造口来降低直肠癌患者术后吻合口漏发生率，但其与吻合口漏间的关系还存在较大争议[4-6]，其在腹腔镜全直肠癌系膜切除术(直肠癌根治术)中的价值尚未得到充分的证实。本文通过收集2014年1月至2018年6月本院收治的直肠癌病例，根据纳入标准和排除标准将患者分为有预防性回肠末端造口组和无造口组，收集、分析患者临床资料，探究预防性回肠末端造口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值，为临床决策提供依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2018年6月本院收治的直肠癌患者的一般临床资料：年龄、性别、体质量指数(BMI)、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离(cm)、肿瘤分期(AJCC第7版TNM分期)、新辅助治疗情况、吻合口高度(cm)、术中及术后情况等。采用随机数字表法将符合入组条件的患者分为造口组和非造口组。本研究通过了本院伦理委员会的审批，所有患者均同意本研究并签署知情同意书。

纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)术前病理活检为直肠腺癌；(3)肿瘤下缘距肛缘小于或等于12 cm；(4)术前直肠彩超或MRI分期为T1-3Nx，肿瘤可R0性切除，无远处多发转移；(4)未合并结直肠多发、原发癌。

排除标准：(1)合并肠梗阻、肠出血、肠穿孔等需急诊手术；(2)具有结直肠肿瘤既往史或家族性腺瘤性息肉病史；(3)非腹腔镜直肠癌根治术；(4)肿瘤侵犯周围器官需联合器官切除；(5)合并严重心肺功能、肝肾功能或凝血功能障碍或不能耐受手术；(6)妊娠或哺乳期；(7)术前炎性肠病未能控制或合并其他感染未能控制；(8)有严重精神障碍；(9)ECOG体力状态评分大于或等于2分或ASA分级大于Ⅳ级。

1.2手术方法 造口组：所有患者术前均由专业造口护理师进行造口定位并标记，后经气管插管全身麻醉后，采用腹腔镜常规5孔法建立气腹，由内向外游离直肠系膜，注意保护输尿管，裸化血管并在肠系膜下动脉或直肠上动脉根部结扎、离断，后按照直肠癌根治术原则充分游离、裸化直肠系膜。用pudess线结扎肿瘤远端，用碘伏经肛门反复冲洗远端肠管后用内镜下直线切割闭合器在结扎线远端约1 cm处离断肠管。在耻骨联合上方切开一长约5 cm横行切口，从切口取出手术标本，采用圆形吻合器或手工完成剩余肠管端端吻合，吻合后经直肠行充气试验确认吻合口完整。后在右下腹造口定位处，圆形切开直径2 cm皮肤，依次逐层切开皮下筋膜、腹直肌前后鞘、腹横筋膜、腹膜后进入腹腔，在距回盲部30～40 cm处将回肠从造口处提至腹壁外，将支撑管穿过直肠系膜，用可吸收线将肠壁或系膜与腹膜和腹外斜肌腱膜对称缝合6～8针进行固定。纵行切开肠壁、外翻与腹壁切口间断缝合完成造口，术后3～6个月返院检查排除吻合口漏后行造口还纳术。

对照组：无预防性回肠末端造口，其余手术步骤同造口组。

1.3观察指标 主要指标为术后吻合口漏(临床漏和影像学漏)发生率及其相关并发症情况。

次要指标为(1)术中情况：手术时间、术中出血量、术中并发症；(2)术后恢复情况：术后肛门首次排气时间(造口组为造口出现排气或排便时间)、术后首次进食时间、术后首次下地活动时间、术后住院时间；(3)术后并发症情况：肠梗阻、腹腔感染、吻合口狭窄等。

吻合口漏的诊断标准：(1)引流管引流出肠内容物；(2)CT显示吻合口周围积气、肠壁不连续，或吻合口周围有积液；(3)消化道造影有造影剂外漏；(4)指检或术中明确吻合口裂开。临床漏定义：存在明确吻合口漏并出现相关临床症状。影像学漏定义：CT/MRI/排粪造影显示漏口或骶前脓肿，但未表现相关临床症状[7]。

吻合口漏分级：A级为无需介入性操作治疗；B级为需要介入性治疗，但不需要手术治疗；C级为需行手术治疗[8]。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。定量资料采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，定性资料采用卡方检验或Fisher′s精确概率法，采用逐步向前法进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般情况 2014年1月至2018年6月，最初符合纳入标准的患者共279例，后根据排除标准排除25例，最终纳入分析254例，其中造口组128例，非造口组126例，两组病例一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见图1、表1。

2.2术中及术后恢复情况 术中情况：相比非造口组，造口组手术时间较长[(181±26)minvs. (169±22)min，P<0.01]，两组术中出血量差异无统计学意义(P=0.77)。术后情况：相比非造口组，造口组患者术后排气/便[(1.6±0.8)dvs. (2.0±0.9)d，P=0.001]、首次进食时间[(1.7±0.7)dvs. (2.1±0.9)d，P=0.003]及术后住院时间[(9.5±1.7)dvs. (11.5±3.4)d，P<0.01]明显缩短。

图1 病例筛选流程图

项目造口组(n=128)非造口组(n=126)χ2/tP性别(男/女)78/5069/570.9930.32年龄(岁)59(29～78)58(26～77)1.2790.20BMI(x±s,kg/m2)22.3±2.922.8±2.8-1.1720.24ASA评分[n(%)]Ⅰ15(11.7)15(11.9)0.3550.84 Ⅱ88(68.8)90(71.4) Ⅲ25(19.5)21(16.7)T分期[n(%)]T116(12.5)23(18.2)3.2850.35 T242(42.8)47(37.3) T362(48.4)51(40.5) T48(6.3)5(4.0)术前放疗[n(%)]有40(31.3)45(35.7)0.5680.45 无88(68.7)81(64.3)肿瘤高度(x±s,cm)5.6±2.15.8±2.0-0.5280.59吻合口高度(x±s,cm)3.4±1.53.7±1.6-1.0390.30

2.3术后并发症情况 两组病例术后吻合口漏发生率差异无统计学意义(10.2%vs.14.3%，P=0.32)，但造口组患者吻合口漏严重程度分级明显低于非造口组(P=0.036)。在肠梗阻、腹腔出血、腹部感染、切口感染及吻合口狭窄并发症发生率方面两组差异无统计学意义。此外，造口组17例(13.2%)发生造口相关并发症，见表2。

表2 两组病例术中及术后情况

续表2 两组病例术中及术后情况

表3 吻合口漏单因素分析

a：肿瘤下缘/吻合口距肛缘距离

表4 吻合口漏多因素分析结果

2.4吻合口漏治疗情况 在发生吻合口漏的31例患者中，14例A、B级吻合口漏患者经灌肠、抗生素治疗及密切观察等保守治疗后痊愈；9例B级患者在经皮穿刺引流、抗生素治疗以及灌肠等治疗后痊愈；在8例发生C级吻合口漏的患者中：造口组的2例患者在进行剖腹探查加瘘口修补后愈合良好，非造口组的6例患者中，2例进行了剖腹探查加Hartmann术，另外4例患者在剖腹探查后重新进行了回肠末端造口，所有发生吻合口漏的患者中无死亡病例。

2.5吻合口漏单因素及多因素分析结果 单因素分析结果显示性别、术前放疗、肿瘤高度及吻合口高度与吻合口漏密切相关，经多因素校正后显示术前放疗(OR5.05,95%CI2.24～11.40,P<0.01)和吻合口高度(OR3.53,95%CI1.46～8.50,P=0.005)是术后发生吻合口漏的独立危险因素，见表3、4。

3 讨 论

近年来，腹腔镜直肠癌根治术凭借微创、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，已成为临床治疗结直肠癌的主要手段。一项多中心临床研究[9]证实腹腔镜直肠癌根治术术的3年生存率并不劣于传统开腹手术。随着各种吻合器技术的发展和广泛应用，越来越多的患者接受腹腔镜下低位或超低位保肛手术，避免了永久性造口给患者带来的心理负担[10]。虽然，直肠癌局部控制率和患者远期生存率随各种治疗手段发展得到了明显提高，但术后吻合口漏发生率并没有显著的下降[11]。如何降低结直肠癌术后吻合口漏发生率、加快患者康复是临床医生面临的一个主要问题。

目前，多数医生在行腹腔镜直肠癌根治术时选择预防性造口,期望降低术后发生吻合口漏的风险。他们认为造口能减少粪便对吻合口的污染和刺激，同时避免粪便对吻合口的挤压，降低肠道内的压力，有利于吻合口愈合，从而降低吻合口漏发生率[12-13]。回肠末端造口相对于结肠造口具有操作简单、造口异味小、造口血供好，不易坏死、回缩、脱垂、感染等优势，而且回纳方便、容易护理，现已成为预防性造口的首要选择[4-6,13]。但目前对于预防性回肠末端造口和吻合口漏的关系还存在较大的争议，而且预防性造口会带来造口本身相关并发症，需要二次入院还纳，不仅增加了患者心理压力及经济负担，部分患者甚至终身造口[4,14-16]。MATTHIESSEN等[17]报道预防性回肠造口能显著降低术后吻合口漏的发生率(10.3%vs.28.0%)，而且还能降低二次手术的风险。但最近日本一项大样本研究表明预防性造口并不能显著降低吻合口漏发生率，仅能降低吻合口漏相关并发症的严重程度[15]。本研究显示，两组术后发生率差异无统计学意义(10.2%vs.14.3%，P=0.32)，但进一步分析发现，造口组发生临床漏的比例明显低于非造口组(3.1%vs.9.5%)。此外，在发生吻合口漏的患者中，造口组吻合口漏严重程度明显低于非造口组(P=0.036)，说明预防性回肠末端造口并不能显著降低腹腔镜直直肠癌根治术术后吻合口漏的发生率，但能降低吻合口漏的严重程度。

直肠癌术后吻合口漏受多种因素的影响[18]。有文献表明吻合口漏的发生与长期服用激素、糖尿病、术前放化疗、吻合口张力过大、吻合口血运不佳、引流不畅、吻合口高度等因素密切相关[19-20]。KANG等[19]通过分析72 055例行直肠癌根治术直肠癌患者资料发现男性是术后发生吻合口漏的独立危险因素(OR1.49,95%CI1.35～1.64)。但本研究中单因素分析显示性别与术后发生吻合口漏密切相关，经多因素校正后发现其并非术后吻合口漏的独立危险因素。此外，有研究报道术前新辅助放化疗、吻合口高度是术后发生吻合口漏的独立危险因素[21-22]。本研究通过多因素分析发现术前放疗(OR5.05,95%CI2.24～11.40,P<0.01)和吻合口高度(OR3.53,95%CI1.46～8.50,P=0.005)是术后发生吻合口漏的独立危险因素，与其他研究结果类似。

有文献报道预防性回肠造口并不增加术中、术后并发症，而且能使患者术后早期恢复正常饮食，改善全身营养状况，有利于吻合口愈合和患者术后恢复，进而缩短住院时间[14]。本研究结果显示除造口组平均手术时间稍长外[(181±26)minvs. (169±22)min，P<0.01]，两组在术中、术后并发症方面并无显著差异。相对于非造口组，造口组患者术后更早的出现排气、排便和术后首次进食，平均术后住院明显缩短，与之前文献报道类似，说明预防性回肠造口有利于患者术后早期肠道功能恢复和患者康复，缩短住院时间。

有学者建议在低位或超低位直肠癌根治术中常规行预防性回肠末端造口，但笔者认为应充分权衡造口本身或其相关的并发症。虽然预防性造口在患者术后早期恢复和减轻吻合口漏相关并发症中存在一定的价值，但也存在以下缺点：(1)需二次手术回纳，增加了手术相关并发症的风险；(2)加重患者心理和经济负担；(3)造口相关并发症如造口脱出、造口旁疝、周围皮肤腐蚀等；(4)存在永久性造口的风险。在本研究中，造口组术后发生造口相关的并发症发生率为13.2%，其中因造口并发症而再次手术患者3例，截至分析前还有2例未回纳造口。

总之，预防性回肠末端造口能降低腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏严重程度，但并不能有效降低术后吻合口漏总体发生率。虽然预防性造口有利于患者术后早期恢复，但不建议常规应用。对存在吻合口漏高危因素如术前放化疗、低位吻合的直肠癌患者，可选择性实施预防性造口，但充分的术前准备、精细的术中操作及有效的引流是预防术后发生吻合口漏的关键。本研究为单中心随机研究，样本量较小，预防性回肠末端造口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值还需更多的多中心、大样本随机临床试验来提供更高级别的证据支持。