1例4期压力性损伤患者的护理

刘 静

（广东省工伤康复医院，广东 广州 510140）

慢性难愈性创面病程长、发病机制复杂、影响因素众多，近年临床收治的慢性难愈性创面的分布中，压疮占37.50%[1]。2016 年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响[2]。本文作者为2018年广东省伤口造口学员，8月27日开始进行临床实践，跟随伤口治疗师对患者进行临床护理。本案例是以患者为中心，伤口治疗师为主导的团队，对4期压力性损伤的患者，从院内阶段的伤口护理，到基于医院的延续性护理模式，进行连续性治疗与护理，取得良好的效果，现报道如下：

1 临床资料

患者，男，83岁，于7天前出现发热，曾在当地医院行退热处理，仍有反复低热，要求进一步治疗于8月22日收入院，入院诊断：吸入性肺炎；脑梗死后遗症期；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。查体：患者极度消瘦，神志清楚，表情淡漠，对答不切题，有低热，余生命体征正常，无咳嗽咳痰，左侧偏瘫，轮椅代步，经口进食，有呛咳，ADL完全不能自理，大便2至3天1次，小便由纸尿片集尿，肛周、左髋部各可见一2期的压力性损伤，左髂后上棘可见一不可分期的压力性损伤。

入院后予完善各项检查，实验室异常指标：胸片示右上肺及左下肺少许炎症，血常规白细胞计数18.01*109/L，血红蛋白95g/L，空腹血榶：7.1mmol/L，餐后血糖：6.2mmol/L。入院后遵医嘱予留置胃管、抗炎、雾化吸入、控制血压、控制血糖及支持对症治疗，压力性损伤请伤口治疗师会诊。

伤口治疗师经评估后，对不可分期压力性损伤进行清创，清除痂皮后，发现全层皮肤损伤达肌肉层，予促进肉芽组织生长，促进上皮化；对2期压力性损伤促上皮化。8月27日患者2处2期压力性损伤已愈，8月30日左髂后上棘创面处于肉芽生长期，4点创缘有少许上皮生长，患者病情稳定，予出院。出院后予基于医院的延续性护理模式进行伤口治疗与护理，创面明显好转。

2 护 理

2.1 评估

2.1.1 社会支持评估

患者家庭经济一般，家人及照顾者支持力度好，对压力性损伤的疾病知识及相关护理知识缺乏，担心伤口不愈合。

2.1.2 伤口局部评估

患者肛周、左髋部压力性损伤已愈，左髂后上棘可见一4期的压力性损伤，大小约4.0cm*4.8cm*0.5cm，处于肉芽生长期，100%为红色，创缘4点见少许上皮爬行，无窦道、潜行及瘘管，渗液与敷料关系为饱和状态，渗出液为黄色分泌物，8月24日伤口分泌物未见细菌生长，周围皮肤温度不高，无红肿，无浸滞，无气味，无感染迹象，触之创面有疼痛感。

2.2 伤口处理

8月27日伤口处理：用生理盐水清洗创面，清洗时注意去除附着的黄色渗出物，纱布抹干。一级敷料为藻酸盐，二级敷料为泡沫，目的是吸收渗液，防止对创面周围皮肤引起浸滞，促进肉芽组织生长及上皮组织爬行，换药次数为隔天。8月29日伤口处理：评估伤口状况同前无明显改善，发现渗液仍处于饱和状态，虽然未对创面周围皮肤造成浸滞，考虑伤口床处于浸滞状态，影响肉芽生长及上皮爬行，予缩短伤口处理间隔时间，换药次数为每天，一级敷料为藻酸盐，二级敷料为泡沫。8月30日伤口处理：评估伤口状况明显改善，肉芽生长较好，深度变浅，发现渗液与敷料关系处于潮湿状态。予继续使用一级敷料为藻酸盐，二级敷料为泡沫。患者于出院。

2.3 延续性护理

患者于8月31日返院门诊伤口护理。患者轮椅代步，由家属及保姆推送入院，精神尚可，不言语，留置胃管，鼻饲饮食，无咳嗽咳痰，纸尿片集尿。查体创面与8月30日比较有好转，上皮4点至8点爬行较好，渗液与敷料关系处于潮湿状态。予继续使用一级敷料为藻酸盐，二级敷料改为棉垫，嘱照顾者每周二次到门诊换药。予居家护理教育及二级敷料带回家备用。在延续性护理过程中，发现保姆对小便管理不到位，予留置尿管，行留置尿管护理教育。患者于9月2日自行拔除胃管，予喂食、防误吸及营养原则教育。

2.4 健康宣教

2.4.1 皮肤护理教育

患者年老体弱，皮肤保护反射性迟钝，注意做好皮肤的保护，日常护理中注意勿碰伤、撞伤、烫伤皮肤，保持床单位清洁干燥、平整、无碎屑，每天定时检查全身皮肤情况，特别是骨突处的皮肤。

2.4.2 营养原则教育

在糖尿病饮食的基础上，指导照顾者给予患者合适的热量和蛋白质饮食。

3 护理效果

表1 患者伤口大小及渗出液变化

4 小 结

压力性损伤是当今老龄化社会面临的突出的健康问题之一，主要发生在长期卧床、活动受限的患者和老年人[3]。本案例的治疗与护理通过团队的合作，伤口治疗师、医生、护士、患者、家属及照顾者紧密协作，保证护理服务的连续性，应用最新的伤口处理理念，把握个体差异，取得良好的效果。重视团队合作，制定合理的治疗护理方案，重视新技术、新材料及治疗理念，压力性损伤的治疗明天一定会美好。