任务导向性训练对学龄期脑瘫儿童平衡和移动能力的影响

(1.湘雅博爱康复医院儿童康复中心；2.骨科,湖南长沙 410151)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群。脑瘫儿童的运动障碍是影响日常生活活动能力的关键因素。医院或机构对脑瘫儿童的康复侧重于身体结构与功能的完善，造成功能与能力表现脱节，使患儿拥有与其年龄不相对应的现实生活活动能力。脑瘫儿童现实生活中常以既定的程序进行活动，若环境发生改变时，便难以应付。日常生活活动与其平衡及移动功能密切相关，本课题通过现实生活中提供有趣的任务活动采用任务导向性训练(task-oriented training,TOT)来执行精确的、有控制的运动训练，反复练习环境中程序变化，旨在探讨基于现实生活的任务导向性训练如何影响学龄期脑瘫儿童平衡和移动功能的运动表现，为治疗提供有效且可靠的临床资料。

1资料与方法

1.1一般资料

选取湘雅博爱康复医院儿童康复中心于2017年9月至2018年9月收治的脑瘫儿童，随机抽取45例，临床诊断和分型均符合《中国脑性瘫痪康复治疗指南(2015年)》的诊断标准[1]。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①患儿参与学校教育并可坚持一个疗程(120天)无间断治疗；②患儿年龄在6～12岁；③粗大运动功能分级系统(gross motor function classification，GMFCS)≤Ⅲ级；④患儿认知良好，能积极配合治疗；⑤经医院伦理会批准，患儿家属签署知情同意书。排除标准：①伴有癫痫或重度智力障碍疾病；②遗传代谢疾病、神经系统疾病等运动障碍疾病；③合并其他影响步行能力的骨关节疾病。分组：将45例学龄期脑瘫儿童采用数字随机法分为两组，实验组22例，对照组23例，两组患儿在性别比例、年龄、脑瘫分型、GMFCS和配备辅助器具方面均无显著差异(均P>0.05)，见表1。

表1两组患儿基线值的比较

1.3治疗方法

1.3.1对照组

对照组患儿行常规康复治疗。①运动疗法：采用神经发育学疗法(Bobath疗法为主辅以Rood疗法)，40分钟/次，1次/天；②作业疗法：以促进上肢功能的发育和日常生活能力为主，30分钟/次，1次/天；③水疗：通过水中运动以改善平衡、步行和协调性训练为主，30分钟/次，1次/天。所有项目5次/周，120天/疗程。

1.3.2实验组

实验组患儿在常规康复治疗基础上行基于现实生活的任务导向性训练，治疗师以患儿“快乐上学的一天”为活动主题进行训练，训练步骤如下：①通过观察和分析患儿活动表现，找出患儿从家中或医院至学校环境中所面临的困难和亟需解决的问题；②针对患儿异常运动表现、年龄、功能水平、认知水平及患儿及家属需求等来制定目标，基于患儿运动情况选择几项具体的任务，任务的难度恰好是患儿力所能及水平；③任务具有趣味性，并与现实生活相结合，鼓励患儿主动快乐地完成目标活动，将所学运动技能应用于现实生活及环境中；④根据患儿评估结果及训练表现循序渐进地调整任务、训练强度和频率等，来达到所设定的功能目标。具体的训练项目任务分解如下：①坐位起立-行走训练；②促通站立位平衡训练；③室内行走训练；④上、下楼梯训练；⑤室外行走及跨障碍物训练；⑥室外上、下斜坡训练；⑦红绿灯路口行走训练；⑧文娱体育活动训练。任务训练5分钟/项目，40分钟/次，1次/天，5次/周，120天/疗程。

1.4评估指标

由评估室同一个评估者采用单盲法对同一患儿治疗前后(120d)进行评估，评估时要求环境安静，患儿能积极配合时进行。评估者采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、粗大运动功能评定量表(gross motor function measure,GMFM)-E区和儿童残疾评定量表(pediatiic evaluation of disability inventory,PEDI)对两组患儿平衡功能、行走功能和移动能力进行评定。

1.4.1平衡功能

评估患儿平衡功能采用BBS，该量表共14项，每项分为5级，即0、1、2、3、4，共56分，分数越高，平衡功能越好。

1.4.2行走功能

评估患儿行走功能情况采用GMFM-E区即行走、跑、跳，该区共24项，每项0、1、2、3四级评分，总分72分，分数越高，行走功能越好。

1.4.3移动能力

评估患儿日常生活移动能力采用PEDI-移动能力部分，该部分包括三方面内容①功能性活动：该内容共59项，每项0或1分，共59分；②照顾者协助程度：从A→G，共7项，每项0、1、2、3、4、5分，共35分；③改动方式：从A→G，7项，每项结果E、R、C、N对应分值0、1、2、3分，共21分。三部分分数相加总分为115分，分值越高，移动能力越好。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患儿治疗前后BBS、GMFM-E区和PEDI-移动部分评分比较

治疗前两组患儿BBS、GMFM-E区和PEDI-移动部分评分比较无显著差异(均P>0.05)，治疗120天后，BBS评分、GMFM-E区和PEDI-移动部分评分较治疗前均增高(均P<0.05)，实验组各项疗效评分指标较对照组改善显著(均P<0.05)，见表2。

项目组别例数(n)治疗前治疗后tPBBS对照组2341.83±6.3743.83±6.24-15.906<0.001实验组2241.91±5.1047.59±4.74∗-25.592<0.001F4.2526.552P0.9620.027GMFM-E区对照组2351.00±8.9454.17±9.19-18.250<0.001实验组2251.09±7.9759.55±7.63∗-29.693<0.001F0.8591.927P0.9710.039PEDI-移动能力对照组2380.04±11.5486.30±11.11-23.332<0.001实验组2280.64±9.2792.91±9.24∗-37.932<0.001F2.7512.227P0.8510.036

注：*治疗后，实验组与对照组比较P<0.05。

2.2实验组不同GMFCS分级治疗前后各项评分差值比较

实验组GMFCSⅠ～Ⅲ级患儿在BBS、GMFM-E区、PEDI-移动能力上治疗前后差值比较均有显著差异(均P<0.001)，其中Ⅱ级患儿在BBS、GMFM-E区和PEDI-移动能力各项评分改善皆最明显，Ⅰ级患儿在BBS、GMFM-E区提高分数最低，Ⅲ级患儿在PEDI-移动能力提高分数最低，见表3。

组别例数(n)BBSGMFM-E区PEDI-移动GMFCSⅠ105.10±0.997.90±1.3712.10±1.52GMFCSⅡ86.25±0.899.13±1.3613.00±1.31GMFCSⅢ46.00±0.828.50±0.5811.25±1.50F9.45312.41612.595P0.0000.0000.000

3讨论

3.1学龄期脑瘫儿童现实生活移动能力的状况分析

脑瘫儿童运动活动受限是由发育障碍引起的，尤其对现实生活中移动能力影响最为显著。目前国内脑瘫儿童生活完全自理率仅为45%～50%[2]，主要是照顾者把患儿的现实生活和治疗从主观上给分开，行为上过度保护、活动上过度限制及情绪上过度迁就造成的，使患儿失去了参与现实生活情景的机会。Ⅰ～Ⅱ级脑瘫儿童运动功能相对较稳定，Ⅲ级脑瘫儿童在生活环境中进行姿势转换、转移和日常活动时需借助辅具来移动，一般6～7岁以后移动能力会呈现下降的趋势，主要是容易受到外界因素而改变，如继发问题出现、康复干预和环境因素。因此应及时以适当的方法训练加强脑瘫儿童移动能力是提升现实生活活动能力的主要手段。学龄期脑瘫儿童主要目标是学会独立日常生活活动及适应学校或社会的生活环境为主。学校或社会生活环境是有其他人参与的嘈杂环境，移动任务训练时存在不可控因素，如路面障碍物、场景复杂程度和环境噪音等，患儿难以适应其环境，安全隐患就依然存在。熊妮娜等[3]表明56.25%学龄期脑瘫儿童可在普通小学接受教育，为了不耽误其上学，可灵活安排其康复时间和康复形式，如半天学校学习，半天康复治疗。目前，临床上针对改善学龄期脑瘫儿童移动功能的治疗方法有引导式教育文体疗法、悬吊运动训练及辅助器具使用等[4]。其中，已有文献证明TOT可以提高痉挛型脑瘫儿童的平衡控制能力和移动功能，但多为学龄前期脑瘫儿童研究[5-6]。

3.2 TOT在学龄期脑瘫儿童康复中应用

治疗前由治疗师对患儿及家属进行健康教育、家长培训及上门指导等，拟定患儿24小时生活管理模式，记录患儿在现实生活中异常活动表现及对患儿及其所处的生活环境进行全面评估，减少患儿参与活动时的不利因素。对患儿评估应注重评价儿童在现实活动中的实际表现[7]，PEDI功能性量表主要集中于ICF-CY框架中的活动和参与成分，因此对患儿制定的功能性任务体现在活动与参与层面上，所有任务融入游戏之中，如在室外行走时增加红灯停绿灯行的环节等，来调动儿童的兴趣和积极性。TOT是按照运动学习原理，此方法考虑到个体、任务及执行任务的环境之间的相互作用[8]。患儿训练环境即为现实生活环境(治疗室-社区-学校)，需要治疗师、老师和家长随时随地提供活动机会，培养患儿在现实生活中的技能，并可保证训练的持续性。Song等[9]认为TOT实质是帮助患儿改善日常活动表现，因为训练主要是游戏活动和日常生活的基本活动。Kwon等[10]研究对脑瘫儿童执行任务时的实际操作过程中采取多样化变化，包括环境，运动模式、方向、速度和位置等，帮助患儿在不同的环境中充分地表现自身的能力。高智玉[5]强调平衡能力失调会影响患儿日常活动能力，增强其平衡控制能力尤其重要。平衡训练时应控制在平衡与失衡间的临界点，以保证这些活动安全进行。本研究让脑瘫儿童参与挑战程度合适的娱乐体育活动，如自行车竞赛、球类集体活动及学校课间体操等，促进其平衡与协调能力及移动功能提高，更好地融入生活及社会环境。

3.3基于现实生活导向的任务导向性训练疗效

本研究显示，治疗120天后，实验组BBS、GMFM-E区和PEDI-移动部分评分指标较对照组改善显著(均P<0.05)，结果表明基于现实生活的任务导向性训练的康复治疗模式更加有利于提高学龄期脑瘫儿童平衡功能和移动能力。本研究显示，Ⅱ级患儿在各项评分指标上改善皆最明显，其原因可能是具有良好的移动基础及较大改善空间；Ⅰ级患儿在BBS、GMFM-E区提高分数最低，由于Ⅰ级患儿运动功能相对稳定；Ⅲ级患儿PEDI-移动部分提高分数最低，可能是无辅具帮助下难以完成移动活动，造成患儿活动机会减少。在移动任务导向性训练中，行走作为最有效的移动方式，能扩大患儿活动及社会交往范围，患儿行走过程中受到肢体协调、姿势控制及动态平衡能力等多方面因素调节。实验组治疗后BBS、GMFM-E区、PEDI-移动部分较治疗前分数明显提高(均P<0.001)，说明患儿在运动平衡、协调性问题和执行现实生活活动中移动能力得到改善，其可能机制是：①反复强化的TOT影响中枢神经系统的适应性，从而促进脑功能的重组；②TOT强调个体化治疗，通过制作录像和观察现实生活表现分析患儿目前亟需解决的问题，治疗越有针对性效果越显著；③TOT的项目针对ICF-CY框架下活动与参与层面，所有任务融入了游戏，充分调动患儿兴趣；④TOT强调主动参与功能性任务—以生活中具体目标和运动方式，通过对任务分析的感知、回忆、计划和执行活动来实现[11]，患儿不断地反馈和调整运动模式,促进发展其适应能力和协调能力。

综上所述，通过对学龄期脑瘫儿童在现实生活环境中进行TOT的试验表明：基于现实生活的任务导向性训练可有效提高学龄期脑瘫儿童平衡功能和移动能力，有助于患儿适应及参与学校生活和社会环境。基于现实生活的任务导向性训练康复模式值得在临床推广应用。