1989～2014年中国胃癌发病率与统计年鉴指标的相关性分析*

韩川，吴琼，倪阵，袁挺，张剑，刘洁，孙妮娜，石淼，刘彩芳，时永全

710032 西安，空军军医大学西京消化病医院 肿瘤生物学国家重点实验室(韩川、吴琼、倪阵、袁挺、张剑、刘洁、孙妮娜、石淼、刘彩芳、时永全)；614200四川 乐山，火箭军峨眉疗养院 健康管理中心(韩川)

过去三十年来，全球上消化道恶性肿瘤发病率有所下降，其中胃癌的发病率在1990～2013年间降低了39.92%[1]。虽然中国胃癌的发病率和死亡率也呈下降趋势，但仍是最主要的卫生负担之一。来自中国的最新官方数据显示，2014年中国胃癌的发病率为30/10万，居于第二位，而死亡率为21.48/10万，居于第三位[2]。如图1所示，中国的胃癌年龄标准化死亡率统计主要由三部分组成。第一部分是1973～1975、1990～1992和2004～2005的三次死因回顾性抽样调查数据；第二部分是1987～2000 WHO的恶性肿瘤死亡率数据；第三部分是从2011年开始国家癌症中心每年发表的2006～2014中国恶性肿瘤发病率和死亡率数据[2-14]。由于各自使用的统计方法有差异，造成不同来源数据之间变异量较大。但分析各自来源的数据可以看出，胃癌的死亡率总体是呈下降趋势的。

图1 1973～2014中国胃癌年龄标准化死亡率变化趋势 (1/105)

Figure 1. Trends in Age-Standardized Mortality of Gastric Cancer in China from 1973 to 2014 (1/105)

根据2018年美国公布的第三版癌症报告表明[15]，引起胃癌的危险因素包括：吸烟、幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)和EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染、暴露于高温高尘环境、肥胖、每日酒精摄入超过45g、食用高盐腌渍蔬菜鱼肉、食用加工肉类食品，而保护因素为食用新鲜蔬菜水果，尤其是柑橘类水果。其它可能因素还包括经济水平、环境污染、城市化和老龄化等原因。在以前的研究中，针对有限的中国人群和时间期限，报道了胃癌的发病率和死亡率趋势和可能原因[16-17]，但很少有研究运用统计学方法分析变化趋势和影响因素之间的关系，因此很有必要进行相关研究，从而为中国胃癌的防治提供有用的指导意见。

1 资料和方法

1.1 一般资料

胃癌死亡率数据来源不统一，数据之间差异较大，而胃癌发病率数据来自国家癌症中心发表的文献，数据来源统一，数据之间差异较小，且发病率可以更好的反映影响因素与胃癌的关系，因此我们主要分析影响因素与胃癌发病率之间的关系。

如表1所示，发病率及其影响因素的数据主要来源于文献系统综述、中国统计年鉴、中国卫生统计年鉴、中国环境统计年鉴和中国健康与营养调查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)[18-20]。其中胃癌发病率的数据根据中国统计年鉴估计的当年人口情况进行了标化；城乡肥胖情况根据CHNS提供的调查人群身高体重计算出BMI值,并计算出当年肥胖人群所占比例；城乡吸烟率根据CHNS提供的调查人群吸烟人数，换算成吸烟人群所占比例；城乡可支配收入以1978年物价水平为基准，根据城乡居民消费价格指数进行了标化。

1.2 研究方法

将查阅到的所有影响因素数据，与当年的胃癌发病率进行匹配，候选的影响因素数据包括：H. pylori感染率、肥胖人群比例、吸烟人群比例、人均每日饮酒量、新鲜蔬菜人均年消费量、新鲜瓜果人均年消费量、高盐腌渍食物(盐腌蔬菜、鱼肉等)每日人均消费量、加工肉类(香肠、腊肉、火腿等)每日人均消费量、可支配收入、城乡居民家庭平均每百户电冰箱拥有量、工业废水主要污染物排放量、城市生活污水主要污染物排放量、城市人口所占比例、农村人口所占比例、65岁以上人口所占比例。

表1 1989～2014中国胃癌发病率及其影响因素的一般资料描述[均数(最小值，最大值)]

Table 1. General Data on the Incidence of Gastric Cancer and Its Influencing Factors in China from 1989 to 2014 [Mean(min,max)]

VariableUrbanRuralIncidenceofgastriccancer(1/105)20.46(17.95,24.11)39.55(25.06,48.84)H.pyloriinfectionrate(%)50.9(28,70.2)63.39(41.4,80.9)Smokingrate(%)29.47(28.08,31.04)29.97(29.45,31.02)Alcoholconsumption[g/(people·day)]24.61(18.52,27.42)21.56(16.3,27.89)Obesityratio(%)2.48(0.33,5.12)1.99(0.28,4.96)Highsaltpickledfoodconsumption[g/(people·day)]7.07(4.8,8.4)8.27(3.1,10.9)Processedmeatconsumption[g/(people·day)]36.2(25.4,47.79)60.34(47.15,79.17)Freshvegetablesconsumption(kg/year)119.03(103.8,144.56)106.31(84.72,134)Freshfruitsconsumption(kg/year)51.77(38.85,60.17)19.09(5.89,28)Disposableincome(yuan/year)1945.86(627.6,4500.8)878.74(356.1,2019.6)Refrigeratorownership[1/(perhundredhouseholds·year)]78.06(36.47,98.48)22.62(0.89,77.6)Chemicaloxygendemandinindustrialwastewater(10thousandtons/year)478.79(311.35,704.5)478.79(311.35,704.5)Ammonianitrogeninindustrialwastewater(10thousandtons/year)34.41(23.16,52.5)34.41(23.16,52.5)Chemicaloxygendemandinurbandomesticsewage(10thousandtons/year)846.55(740.5,938.8)846.55(740.5,938.8)Ammonianitrogeninurbandomesticsewage(10thousandtons/year)107.33(83.9,147.7)107.33(83.9,147.7)Urbanpopulationratio(%)38.81(26.21,54.77) —Ruralpopulationratio(%) —61.19(45.23,73.79)Proportionofpopulationover65yearsold(%)7.43(5.6,10.1)7.43(5.6,10.1)

1.3 统计学处理

采用双变量相关的统计学方法，用SPSS 19.0求出Spearman等级相关系数rs，P<0.05为显著性界值。对有统计学意义的影响因素按rs绝对值的大小进行排序。

2 结 果

2.1 中国胃癌发病变化趋势

如图2所示，我们根据国家癌症中心发表的1989～2014年胃癌年龄标准化发病率数据[2-10,21]，结合中国统计年鉴估计的当年人口情况，对数据进行了标化。由趋势图可以看出，农村胃癌的发病率总体呈下降趋势，而城市胃癌的发病率一直趋于平稳，且远低于农村的水平，但从2009年开始小幅上升，使得城乡胃癌发病率水平基本接近。

图2 1989～2014中国胃癌年龄标准化发病率变化趋势 (1/105)

Figure 2. Trends in Age-Standardized Incidence of Gastric Cancer in China from 1989 to 2014 (1/105)

2.2 与中国胃癌发病率相关的影响因素

由表2的Spearman等级相关系数rs可知，与城乡胃癌发病率均不相关的因素有：H.pylori感染率、吸烟率、加工肉类消费量、城市生活污水化学需氧量排放量及氨氮排放量；仅与城市胃癌发病率不相关的因素有：饮酒量、肥胖人数比例、新鲜蔬菜消费量、高盐腌渍食物消费量、工业废水化学需氧量排放量、工业废水氨氮排放量；与城乡胃癌发病率负相关的有：新鲜瓜果消费量、可支配收入、电冰箱拥有量、老龄化水平；仅与城市胃癌发病率负相关的有：城市人口比例；仅与农村胃癌发病率负相关的有：饮酒量、肥胖人数比例；仅与农村胃癌发病率正相关的有：新鲜蔬菜消费量、高盐腌渍食物消费量、工业废水化学需氧量排放量、工业废水氨氮排放量、农村人口比例。

表2 各影响因素与中国胃癌发病率的Spearman等级相关系数rs

Table 2. ThersIndicating the Correlation between Influencing Factors and Incidence of Gastric Cancer in China

InfluencingfactorsUrbanPRuralPAmmonianitrogeninindus-trialwastewater-0.3210.2630.9020.001Freshfruits-0.6870.001-0.8640.001Highsaltpickledfood-0.0710.8790.8570.014Aging-0.4960.010-0.8540.001Disposableincome-0.5020.001-0.8480.001Refrigeratorownership-0.4920.011-0.8480.001Ruralpopulationratio——0.8480.001Chemicaloxygendemandinindustrialwastewater-0.4140.1250.6890.004Urbanpopulationratio-0.5020.009——Helicobacterpyloriinfection0.1000.797-0.0370.914Smoking0.3810.3520.2140.610Drinking0.0520.809-0.6360.001Obesity-0.6500.058-0.8830.002Processedmeat-0.3140.5440.1430.787Freshvegetables0.3120.1210.6470.001Chemicaloxygendemandinurbandomesticsewage0.3610.187-0.2540.362Ammonianitrogeninurbandomesticsewage0.3430.230-0.4330.122

2.3 判断混杂因素的方法

根据最新的美国癌症报告可知[15]，肥胖是胃癌的危险因素，但其明确说明超重和肥胖增加的是患贲门癌的风险，而Yang等[22]对从1950年开始的10项队列研究所进行的meta分析也显示，超重和肥胖只增加食管胃结合部腺癌的发病风险，而与远端胃癌的发病不相关，因此可以认为肥胖与农村胃癌发病率负相关为混杂因素。食用新鲜蔬菜被认为是胃癌的保护因素，可以降低胃癌的发生风险，但是我们提取的数据显示，农村地区新鲜蔬菜食用量与胃癌的发病率正相关，考虑主要原因在于经济学上的恩格尔定律，即增加家庭和个人收入可逐渐减小收入中用于食品方面的支出比例。农村经济水平的提高以及冰箱的普及，必然导致粮食、蔬菜等低价值食物消费量趋于减少，而畜禽产品、乳制品、蛋类、海鲜、水果等高价值食物消费量则趋于增加[23-25]，因此将其归为混杂因素。

2.4 影响中国胃癌发病率的主要因素

如表1所示，排除掉混杂因素数据后，按照rs绝对值的大小进行排序，可知H.pylori感染并不是影响中国胃癌发病率的主要因素，减少城市胃癌发病率的主要因素是经常食用新鲜瓜果、经济收入的提高、新鲜食材食用量的增多以及城市人口的增多，但这些影响因素与城市胃癌发病率的相关性较弱；而减少农村胃癌发病率的主要因素则是工业废水的有效治理、新鲜瓜果食用量的增加、高盐腌渍食物食用量的减少、经济收入的提高、新鲜食材食用量的增多以及农村人口的减少，且这些因素与农村地区胃癌发病率减少的相关性较强。

3 讨 论

3.1 H. pylori感染

根据我国第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识，以及国际上的MaastrichtⅤ共识[26-27]，都认为约 90% 非贲门部胃癌发生与H.pylori感染相关，环境因素在胃癌发生中的总体作用次于H.pylori感染，遗传因素仅在1%～3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用。但这并不能解释既往我国胃癌发病率的变化趋势。根据我们的研究数据显示，中国胃癌发病率的变化与H.pylori感染率之间无显著相关性。而据文献报道，根除H.pylori感染仅能逆转部分萎缩性胃炎，对于肠上皮化生则难以逆转[28-29]。并且根除H.pylori感染是从90年代末才开始推广的，但在此之前，胃癌的发病率和死亡率已经呈下降趋势。以日本为例，历史上其胃癌死亡率一直排在全球第一位。尽管其1992年的研究发现，40岁以上人群H.pylori感染率超过70%[30]，是一个高H.pylori感染率的国家，但其胃癌死亡率在此之前一直呈下降趋势，且其40岁以上人群胃癌的发病率在1965～1995年期间下降了60%[31]。而如图1、2所示，在开始推广根除H.pylori感染的九十年代末之前，中国胃癌的发病率和死亡率已经呈显著下降趋势。且在医疗资源较好的城市地区，提倡H.pylori感染根除后，胃癌的发病率和死亡率并没有显著下降，反而从2009年开始小幅上升。反倒是医疗资源较差的农村地区，胃癌的发病率和死亡率一直呈下降趋势。而且西南地区和华南地区胃癌的发病率和死亡率一直处于较低水平，但其自然人群H.pylori感染率均超过50%[32]。因此我们认为，H.pylori感染虽然是影响胃癌发生的重要原因，但影响胃癌发病率的最主要原因仍是饮食因素和环境污染。但遗憾的是，我们能提取的H.pylori感染率数据，除2010年是进行的全国范围内H.pylori感染情况调查外，其余数据都是局部地区城乡H.pylori感染情况，可能会对研究结果产生干扰[32-33]。

3.2 饮食因素

中国胃癌的发病率和死亡率虽然呈下降趋势，但城乡差距明显，农村人口胃癌的发病率和死亡率达到甚至超过城市人口的2倍，但这种显著差异正逐步缩小，尤其是2010年之后城乡水平基本接近，这与饮食结构的改变密切相关。我们的研究数据显示，高盐腌渍食物与农村胃癌发病率正相关，新鲜瓜果消费量与城乡胃癌发病率呈负相关，且农村地区的相关性强于城市地区。同时城乡可支配收入、电冰箱拥有量也与城乡胃癌发病率呈负相关，且农村地区的相关性强于城市地区，说明饮食因素是影响城乡胃癌发病率的主要原因。

过去农村地区由于没有较好的冷藏手段，为保证食物不会快速腐烂变质，保存食物多采用高盐腌渍工艺。而最新的美国癌症报告表明[15]，高盐腌渍食物的长期摄入会增加胃癌发生的风险，因此传统上喜欢使用高盐腌渍食品的东亚地区一直是胃癌的高发地区[34]，且农村地区胃癌发病率与高盐腌渍食物的摄入更加相关。但随着电冰箱作为一种有效的保存食物的电器在中国快速普及，使得对传统高盐腌渍食物的需求量逐步下降。

同时，随着中国经济水平的发展，居民饮食趋向多样化，粮食、蔬菜等低价值食物消费量趋于减少，而畜禽产品、乳制品、蛋类、海鲜、水果等高价值食物消费量则趋于增加[35]。

以上这些因素造成了城乡胃癌发病率的下降。而由于过去30年农村地区经济水平和饮食结构的改变程度较城市更加明显，同时胃癌发病率的下降程度也更加明显，因此农村地区的相关性强于城市地区。

我们还观察到一个有趣的现象，农村胃癌发病率和饮酒量呈负相关，与美国癌症报告的结论相反。经过查阅我国相关文献，没有发现有关报道，因此有待下一步研究进一步证实。

3.3 环境污染

影响胃癌发病率除了饮食因素外，环境污染-尤其是饮用水污染，也与其密切相关。监测水质污染的主要指标有化学需氧量和氨氮。其中化学需氧量反映的是水体的有机污染情况，有机污染物可蓄积在水生物中，人若食用了污染的水生物，容易致癌、致畸和致突变[36]。而氨氮可在氧气充足的情况下，被微生物氧化成为硝酸盐氮，进而分解为亚硝酸盐氮，并与蛋白质结合生产亚硝胺，具有致癌作用[37]。我们的研究数据显示，与农村胃癌发病率变化最相关的是工业废水中氨氮的排放量，呈正相关，化学需氧量也与农村胃癌发病率正相关。而在城市地区，工业废水和城市生活污水中主要污染指标与胃癌发病率的变化不相关。由此可以看出，过去影响农村胃癌发生的最主要原因是工业发展对农村饮用水的污染。

改革开放之初中国经济的发展以粗放型为主，许多高污染企业进入中国，大量工业废水排入江河湖海，造成了水质污染。而过去农村地区由于经济条件落后，缺乏污水处理厂和饮用水集中供应，因此成为水质污染的主要影响地区。而城市则由于拥有污水处理厂和饮用水集中供应，影响相对较小。后来随着国家对环境保护的重视，粗放型经济发展转变为集约型经济发展，工业废水的排放逐年下降，并且企业在污水处理方面的投入也逐年增加，同时农村地区也普遍集中供应上自来水，这成为农村地区胃癌发病率下降的最主要原因。

3.4 城市化和老龄化程度

随着中国经济的不断发展，城市规模的不断扩大，中国从传统的农村社会快速转变为现代化的城市社会。同时经济社会的发展使得人均寿命不断提高，而计划生育和城市化也导致新增人口逐渐减少，使得中国老龄化程度也不断加深。我们从中国统计年鉴提取出了历年城市人口、农村人口比例以及城乡65岁以上人口所占比例，分析结果显示，城市胃癌发病率与城市人口比例负相关，农村胃癌发病率与农村人口比例正相关，而老龄化程度与城乡胃癌发病率负相关。这表明，城市化、老龄化程度也是影响城乡胃癌发病率的重要因素。城市地区经济、环境、医疗条件等水平不断提高，使得城市人口的胃癌发病率不断降低，同时根据经济学研究数据显示，增长的城市人口以青壮年农村劳动力和受过高等教育的农村青年为主[38-39]，这导致城市胃癌的发病率与城市人口比例呈负相关。而农村经济、环境、医疗水平较差，城市化促进农村人口向城市人口迁移，间接降低了农村胃癌的发病率，故农村胃癌的发病率与农村人口比例呈正相关。而根据陈万青的统计数据显示[2]，胃癌的发病高峰年龄集中在55～65岁之间，而老龄化程度反映的是65岁以上人口所占比例，两者呈负相关说明老龄化程度的不断加深导致城乡65岁以上的人口比例不断增多，越来越多人的年龄超过胃癌高峰年龄段，使得城乡胃癌发病率不断下降。

综上所述，我国近30年来胃癌发病率呈逐渐下降趋势，其主要原因在于社会经济的发展和生活方式的改变。其中与农村胃癌发病率最相关的因素是：工业废水的有效治理、新鲜瓜果消费量的增加、高盐腌渍食物食用量的减少、经济收入的提高、新鲜食材食用量的增多以及农村人口的减少；与城市胃癌发病率最相关的因素是：新鲜瓜果消费量的增加、经济收入的提高、新鲜食材食用量的增多以及城市人口的增多。

其它可能因素包括：EBV的感染、高温高尘环境工作人员所占比例、遗传性胃癌，但由于缺乏相应的统计学数据，与中国胃癌发病率的相关性尚有待进一步研究。虽然影响因素对胃癌发病率的影响可能有滞后效应，但由于没有精确的量化指标，无法判定影响的具体年份，因此只能选用胃癌发病率当年的数据与其进行相关性分析，可能会影响结果的可信度。

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